管好用好医保基金 守护百姓“救命钱”

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到医保制度可持续运行，更关系整个社会和谐稳定。

　　近日，市医疗保障局党组书记、局长苏怀纪，市医疗保障局党组成员、市医保服务中心主任张龙平，市医疗保障局基金监督管理科科长叶启华做客广安市人民政府“在线访谈”直播间，就如何管理好医保基金这一话题与广大网友进行在线交流。

　　“医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度健康持续发展。”苏怀纪说，该局始终将强化医保基金监管作为关系群众切身利益的重要工作，将打击欺诈骗保作为首要政治任务和医保领域的头等大事，切实把责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上。

　　具体而言，该局强化日常稽核监管，扎实开展医保基金专项治理和医保领域突出问题系统治理，实施市县联动、部门联手，保持打击欺诈骗保高压态势。2019年以来，对全市医药机构开展了全覆盖检查，追回、拒付、自主退回的医保基金和处违约金共计9765万元，暂停医保服务资格的医药机构有84家、医务人员有30名，曝光典型案例26起。

　　加强监管能力建设。积极推行智能监管，完善医保智能监管系统，推进综合监管平台建设，对医疗机构医疗服务行为进行实时监控，促进医务人员规范诊疗行为。新上线医保智能审核系统，加强与纪检监察、卫生健康等部门横向协同，推进信息共享，聚焦突出问题，加大联合打击力度。有序做好案件线索移送，推动行刑衔接。2019年以来，共移送纪委监委、公安和司法机关12件。

　　积极发挥社会监督作用。扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”和“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，大力宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极营造全社会关注和维护医保基金安全的良好氛围。完善欺诈骗保行为举报奖励制度，制定发布举报奖励办法，畅通举报投诉渠道。2019年以来，共收到群众举报43件、查实10件、兑现举报奖励1例。同时，用好社会力量，积极引入第三方力量参与医保基金监管。

　　“2019年，经过积极争取，我市成为全国17个基金监管信用体系建设试点城市之一。”苏怀纪介绍，基金监管信用体系建设的主要目的，是对医疗机构、药店、经办机构、医护人员、参保人等行为主体使用医保基金的情况开展信用等级评价，以加强基金使用监管，营造基金使用的诚信氛围。我市试点工作得到市委、市政府大力支持，目前已基本构建起了较为完善的工作体系、制度体系和评价指标体系，建成全程智能的信用评价系统。

　　“去年该系统正式上线运行并通过国家医保局中期评估。”苏怀纪说，该局还对系统、制度、指标进行了再优化、再完善，并开展了全市医疗机构2020年度医保基金监管信用等级评价，目前已向社会发布评价结果，正在强化结果运用，实施奖惩，充分发挥基金监管信用等级评价激励约束效应，推动构建“守信激励、失信惩戒”的工作机制，试点示范效应日益凸显。下一步，该局将不断探索创新，深化试点工作，以可复制、可推广的广安经验模式，迎接国家医保局的最终验收。

　　叶启华介绍，由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，各地欺诈骗取医疗保障基金案件仍多发频发，不仅损害了广大参保人员的权益，更破坏了社会诚信制度建设，败坏了社会风气，造成恶劣的社会影响。加之，医疗保障监管法律法规的缺失，监管难度大，监管形势严峻。为此，我国制定专门的行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日施行。《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

　　“《条例》填补了医保基金监管方面缺少行政法规的空白，使基金监管工作真正走上有法可依、有法必依的道路，织密扎牢了基金监管制度笼子，防止人民群众的‘救命钱’成为某些人的‘唐僧肉’。”叶启华表示，该局将学习宣传贯彻《条例》作为2021年全市医保基金监管的中心工作，做到宣传到位、培训到位、落实到位。推进依法行政，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强基金监管执法体系建设和能力建设，不断提升基金监管专业化、标准化、规范化水平。

　　“目前，我市已初步建成多层次的医疗保障体系。”张龙平介绍说，截至今年3月，全市基本医疗保险参保人数为387.09万人，其中城镇职工参保28.72万人，城乡居民参保358.37万人。因外出务工人员增多和剔除重复参保，近年城乡居民参保人数呈逐年减少的趋势。当前，城镇职工和城乡居民参保费用征缴职能已全面移交税务部门，但全市医保系统仍然一如既往地将参保扩面工作作为医保基金可持续发展的一项基础性工程来抓，全力推进基本医疗保险应保尽保。

　　今年，该局将以“群众满意、基金安全”为目标，着力解决医保工作的难点、群众反映的痛点、社会关注的焦点问题，围绕“1246”工作思路开展工作，全力推进医保精细化管理，为人民群众更好地提供保基本、全覆盖的医疗保障服务。(记者 刘婧)