自贡富顺:全面扎牢医保基金“安全网”

2020年09月04日16:00  来源:人民网-四川频道
 

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,事关参保群众的切身利益。然而,仍然有少数医疗机构在触碰这条底线。

今年6月,自贡市医疗保障局移交了一条某镇卫生院居民门诊统筹费用异常线索。富顺县医疗保障局接到线索后,立即成立专案调查组对问题线索展开大数据比对、材料核查、入户调查走访群众等,从外围形成震慑。同时,联合县纪委派驻纪检组、县卫健局对村卫生室负责人和村医生开展集中约谈,严格按照县纪委“约谈+引导”的方式开展谈话,以思想教化促使其认真自查自纠、主动交代问题。23个村卫生室主动说清问题,清退违规报销费用达119.62万元。

“在每月系统大数据分析中,发现几家定点医疗机构费用增长异常,存在可疑点。”“立即组织人员对涉及的医院进行现场核查。”“要对分析中存疑点的医院展开重点核查。”7月30日,县医疗保障局局长办公会上,对每月医保基金运行风险评估报告进行分析后,立即对三家医疗机构可疑线索核查工作作出了安排部署。8月20日、24日,对其中一家医疗机构可疑线索进行现场突击检查,发现该医疗机构存在违规行为,作出拒付违规费用11.9万元、处违约金35.7万元的处理。同时,对另两家医疗机构正在进一步核查核实。

为认真贯彻县纪委监委“4+2”重点行业领域突出问题系统治理,落实全面从严治党主体责任清单,富顺县医疗保障局落实行业主体责任,举一反三,以案促改,着力“查、管、促”相结合,在全县范围内掀起了一场大规模全覆盖的维护医保基金攻坚战,取得了阶段性显著成效。

着力在“查”。为形成震慑效应,使欺诈骗保行为得到有效遏制,县医疗保障局结合县纪委监委“4+2”重点行业领域突出问题系统治理,集中时间、集中力量严厉打击欺诈骗保行为。开展了重点行业领域突出问题医保系统治理、医保支付超声波联合治疗、血液透析(净化)治疗、药械进销存、2019年度考核“回头看”、特殊门诊药店进销存、居民医保门诊报销等专项治理行动,实现了对全县定点的38家医疗机构、195家药店、29家诊所、418家村卫生室检查全覆盖,并对查实的违法违规行为从严从快处理。

着力在“管”。维护医保基金安全的任务严峻复杂,如何提高监管综合效能,县医疗保障局积极探索建立健全医保基金监管制度,形成了一套具有针对性、有效性的长效机制。建立内控管理办法,进一步规范业务经办,优化服务流程。实施“综合柜员制”,经办服务更加规范化、人性化、精细化。做到内部管理规范有序,对外服务高效便捷,实现各项业务、各个岗位、各个环节相互制约,防止“灯下黑”;联合县人民法院、人民检察院、发展和改革局、公安局、司法局、卫生健康局、审计局、市场监管局等部门建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度,形成行政执法与刑事司法有效衔接机制;出台欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法,选聘100名专家成立医保专家库,聘任42名打击欺诈骗保行为社会监督员,充分借助行业专家和社会力量加强监督评价;建立医保基金运行风险评估月报告机制,利用系统大数据分析医保支付费用,并对异常情况开展针对性稽核,用数据管理丰富监管手段、提升监管效能。

着力在“促”。在探索监管模式上,县医疗保障局积极从定点医药机构自身入手,着力从源头杜绝违规行为。对基层医保经办机构培训形成年度计划安排,形成制度,每年对定点医疗机构、药店、诊所、村卫生室负责人及乡镇(街道)医保经办人员开展不少于一次的培训。通过组织人员到定点医药机构现场培训督导、集中召开培训会的形式,提高定点医药机构对医保政策的认识及理解、规范医保服务行为、提升自我监管能力。今年以来,已经对县、乡镇(街道)医院和民营医院负责人、经办人员,定点药店和诊所负责人、经办人员,村医生以及乡镇(街道)政府的医保分管领导、经办人员等进行8场次的培训,达1000多人次。

在这场攻坚战中,今年已累计主动说清问题418人,自查自纠429.64万元,拒付及追回违规金额672.03万元,处违约金128.12万元,约谈43家次,暂停联网23家,取消定点7家。一个个鲜明的案例,一串串惊心的数据,富顺县医疗保障部门用实际行动彰显了在打击欺诈骗保维护基金安全上的恒心、决心、信心。(朱敏 许鹏)

(责编:袁菡苓、高红霞)