超详细！59元保一年的“惠蓉保”理赔指引

近日，成都推出了成都人的专属补充医保，59元保一年的“惠蓉保”。哪些费用能理赔？到底在哪理赔？理赔流程如何？需要哪些资料？官方发布了详细的指引。

医保范围内医疗费用理赔流程

（1）线上申请

关注“惠蓉保”微信公众号，依次点击个人中心>理赔服务>理赔报案，根据提示，上传理赔材料。

（2）线下申请

被保险人可携带理赔相关材料至惠蓉保服务中心线下网点申请理赔。

惠蓉保服务中心线下网点

（3）理赔材料

①理赔申请书（线下申请需要填写，下载位置：“惠蓉保”微信公众号-个人中心>理赔服务>理赔申请书）

②被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明)

③出院小结、门诊病历、药品处方

④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病（互助）保险结算单

⑤受益人银行账户

⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

特定高额药品理赔流程

被保险人从指定专科医生处开具特定高额药品处方后，可选择申请特定高额药品直付或选择自主购药事后报销两种理赔方式，具体流程如下：

（1）特定高额药品事后报销流程

被保险人可选择自主前往指定药店购药，先行支付全部费用后，保留报销类理赔材料，按下述流程提出理赔申请。我们将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，向被保险人支付理赔款。（指定药店清单详见附表三）

线上申请

关注“惠蓉保”微信公众号，点击个人中心>理赔服务>理赔报案，根据提示，上传理赔材料。

线下申请

被保险人在指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至惠蓉保服务中心线下网点申请理赔。（线下网点详见附表一）

（2）特定高额药品直付领药流程

被保险人由指定专科医生开具特定高额药品处方后，可按照下述流程提起药品直付申请。我们将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，在被保险人的授权下，由我们与药店直接结算特定高额药品费（理赔款部分），被保险人仅需支付应由其个人自付的特定高额药品费部分即可购药。

具体流程：

购药申请

关注“惠蓉保”微信公众号，点击个人中心，根据页面指引确认授权并根据提示上传材料。

处方审核

在收到您的购药申请及授权后，将对用药合理性及保险责任进行审核，如审核未获通过，本产品不承担给付特定高额药品费用理赔款的责任。

药品配送/到店自取

用药合理性及保险责任审核通过后，被保险人可从已开通直付功能的指定药店列表中选定购药药店，自行选择药品领取方式。

①药品配送：

若被保险人选择药品配送服务（仅限已开通配送功能的药店），药店服务人员将联系确认送药上门相关信息。被保险人需向配送人员提供处方、购药凭证等相关材料，被保险人仅需支付应由其个人自付的特定高额药品费部分。

②到店自取

若被保险人选择自行前往已开通直付功能的指定药店领药，被保险人需向药店出示处方信息、购药凭证等资料，被保险人仅需支付应由其个人自付的特定高额药品费部分。

（3）理赔材料

药店直付类

①被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明）

②门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料）

③病理诊断报告

④免疫组化/基因检测报告

⑤药品处方

⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

事后报销类（非药店直付）

①被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明）

②门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明

（住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料）

③病理诊断报告

④免疫组化/基因检测报告

⑤药品处方（影像件、复印件）

⑥药品发票、费用清单

⑦受益人银行账户

⑧保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

重要提示

1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；

2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明；

3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

理赔时效

保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。

对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

指定医疗机构

医保范围内医疗费用责任的指定医疗机构为中国大陆境内的社会医疗保险定点医疗机构。

特定高额药品处方开具的指定医院为惠蓉保特定高额药品费用（保险责任二）约定的医院。

惠蓉保特定高额药品费用（保险责任二）约定的医院列表

指定专科医生

须满足以下条件：

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

指定药店

惠蓉保特定高额药品费用（保险责任二）约定的药店。

惠蓉保特定高额药品费用（保险责任二）约定的药店列表

特别约定

（1）被保险人的健康状况约定

医保范围内医疗费用（保障责任一）

对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前（2020年7月1日前）已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用，属于本产品保障范围。

特定高额药品费用（保障责任二）

被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），并因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。

（2）关于使用社会医疗保险的约定

参保人享受当地医保待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

参保人参加成都市城镇职工基本医疗保险，但连续缴费未满12个月的，本产品将按照成都市基本医疗保险政策规定计算出医保不予支付的费用、医保应报销费用（假定已缴满12个月后，应享受的报销金额），总医疗费用扣除前两项费用后，剩余部分纳入本产品的保障范围。

（3）关于异地报销的约定

已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；未经备案转往市外定点医院的，医保范围内医疗费用（保障责任一）报销比例为40%；在非社会医疗保险定点医院所产生的医保范围内医疗费用（保障责任一）不予报销。

说明：为更好地向被保险人提供保障，本产品保留对药店的调整权力，最新药店名单及各药店直付、配送等功能开通情况，还请关注“惠蓉保”微信公众号以最新发布为准。

（ 封面新闻记者宁芝）