自貢富順：全面扎牢醫保基金“安全網”

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，事關參保群眾的切身利益。然而，仍然有少數醫療機構在觸碰這條底線。

今年6月，自貢市醫療保障局移交了一條某鎮衛生院居民門診統籌費用異常線索。富順縣醫療保障局接到線索后，立即成立專案調查組對問題線索展開大數據比對、材料核查、入戶調查走訪群眾等，從外圍形成震懾。同時，聯合縣紀委派駐紀檢組、縣衛健局對村衛生室負責人和村醫生開展集中約談，嚴格按照縣紀委“約談+引導”的方式開展談話，以思想教化促使其認真自查自糾、主動交代問題。23個村衛生室主動說清問題，清退違規報銷費用達119.62萬元。

“在每月系統大數據分析中，發現幾家定點醫療機構費用增長異常，存在可疑點。”“立即組織人員對涉及的醫院進行現場核查。”“要對分析中存疑點的醫院展開重點核查。”7月30日，縣醫療保障局局長辦公會上，對每月醫保基金運行風險評估報告進行分析后，立即對三家醫療機構可疑線索核查工作作出了安排部署。8月20日、24日，對其中一家醫療機構可疑線索進行現場突擊檢查，發現該醫療機構存在違規行為，作出拒付違規費用11.9萬元、處違約金35.7萬元的處理。同時，對另兩家醫療機構正在進一步核查核實。

為認真貫徹縣紀委監委“4+2”重點行業領域突出問題系統治理，落實全面從嚴治黨主體責任清單，富順縣醫療保障局落實行業主體責任，舉一反三，以案促改，著力“查、管、促”相結合，在全縣范圍內掀起了一場大規模全覆蓋的維護醫保基金攻堅戰，取得了階段性顯著成效。

著力在“查”。為形成震懾效應，使欺詐騙保行為得到有效遏制，縣醫療保障局結合縣紀委監委“4+2”重點行業領域突出問題系統治理，集中時間、集中力量嚴厲打擊欺詐騙保行為。開展了重點行業領域突出問題醫保系統治理、醫保支付超聲波聯合治療、血液透析（淨化）治療、藥械進銷存、2019年度考核“回頭看”、特殊門診藥店進銷存、居民醫保門診報銷等專項治理行動，實現了對全縣定點的38家醫療機構、195家藥店、29家診所、418家村衛生室檢查全覆蓋，並對查實的違法違規行為從嚴從快處理。

著力在“管”。維護醫保基金安全的任務嚴峻復雜，如何提高監管綜合效能，縣醫療保障局積極探索建立健全醫保基金監管制度，形成了一套具有針對性、有效性的長效機制。建立內控管理辦法，進一步規范業務經辦，優化服務流程。實施“綜合櫃員制”，經辦服務更加規范化、人性化、精細化。做到內部管理規范有序，對外服務高效便捷，實現各項業務、各個崗位、各個環節相互制約，防止“燈下黑”﹔聯合縣人民法院、人民檢察院、發展和改革局、公安局、司法局、衛生健康局、審計局、市場監管局等部門建立打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度，形成行政執法與刑事司法有效銜接機制﹔出台欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵辦法，選聘100名專家成立醫保專家庫，聘任42名打擊欺詐騙保行為社會監督員，充分借助行業專家和社會力量加強監督評價﹔建立醫保基金運行風險評估月報告機制，利用系統大數據分析醫保支付費用，並對異常情況開展針對性稽核，用數據管理豐富監管手段、提升監管效能。

著力在“促”。在探索監管模式上，縣醫療保障局積極從定點醫藥機構自身入手，著力從源頭杜絕違規行為。對基層醫保經辦機構培訓形成年度計劃安排，形成制度，每年對定點醫療機構、藥店、診所、村衛生室負責人及鄉鎮（街道）醫保經辦人員開展不少於一次的培訓。通過組織人員到定點醫藥機構現場培訓督導、集中召開培訓會的形式，提高定點醫藥機構對醫保政策的認識及理解、規范醫保服務行為、提升自我監管能力。今年以來，已經對縣、鄉鎮（街道）醫院和民營醫院負責人、經辦人員，定點藥店和診所負責人、經辦人員，村醫生以及鄉鎮（街道）政府的醫保分管領導、經辦人員等進行8場次的培訓，達1000多人次。

在這場攻堅戰中，今年已累計主動說清問題418人，自查自糾429.64萬元，拒付及追回違規金額672.03萬元，處違約金128.12萬元，約談43家次，暫停聯網23家，取消定點7家。一個個鮮明的案例，一串串驚心的數據，富順縣醫療保障部門用實際行動彰顯了在打擊欺詐騙保維護基金安全上的恆心、決心、信心。（朱敏 許鵬）