川航“5·14”事件調查結果出爐：機長缺氧駕駛19分54秒

　　本次事件的最大可能原因是：

　　飛機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣

　　電源導線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電

　　電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落

　　6月2日，記者查詢中國民用航空安全信息系統發現，川航“5·14”事件調查最終報告已出爐。

　　2018年5月14日，川航3U8633航班在執行重慶至拉薩飛行任務中，駕駛艙右座前風擋玻璃破裂脫落，雖然后來飛機成功備降成都機場，但“風擋為什麼會爆裂脫落”這一民航史上從未有過的現象，受到廣泛關注。

　　風擋為何突然爆裂脫落？

　　調查最終報告的6份文件（1份正文和5個附錄）用翔實的數據、試驗、圖文分析了事件原因。

　　調查組查閱執飛飛機的左右風擋制造記錄發現，該機存在風擋KH值與標准不一致、溫度傳感器電阻值與標准不一致、測試溫度漏填等3個問題。進一步查閱歷史記錄發現，同型號的飛機風擋在生產線檢查時有部分“封嚴硅膠無法與玻璃緊密貼合”，在71份風擋維修報告中有37份記錄涉及“封嚴硅膠破損”的描述，在已報故障的分析原因中有“電弧放電局部過熱導致風擋雙層結構破裂”“封嚴硅膠存在水汽侵入痕跡”等情況。

　　在對川航維護記錄進行調查，排除異常操作后，調查組還進行了14個調查試驗，並將試驗結果與“5·14”事件執飛飛機存留的物証進行比對，從而得出最終結論。

　　記者注意到，根據報告內容，此次事件調查的主體廣泛，中國民用航空局牽頭負責，飛機設計制造國法國的相關政府機構和企業，包括法國航空事故調查分析局、歐洲航空安全局、空中客車公司和法國聖戈班集團公司敘利工廠（風擋制造商）的授權代表和技術顧問都參加了調查。

　　千鈞一發之際機組做了什麼？

　　長達131頁的調查最終報告正文，首次披露了事故全過程及“英雄機長”劉傳健應對事件的更多細節——

　　7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺時，飛機艙音記錄器中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋。

　　7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲，劉傳健隨即表示“我操作”。

　　7點7分45秒，飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現連續噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現報警信息，機組同地面的聯系也中斷，飛行區域管制通過多種手段持續呼叫機組，但均未收到回應。

　　……從“復盤”來看，飛機右風擋第一次出現裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料，左座機長劉傳健立即用手進行觸摸並判斷為內側出現裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都﹔在下降過程中，右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，劉傳健立即人工操縱飛機﹔第二機長進入駕駛艙，通過拍肩等方式與劉傳健和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，並為劉傳健和副駕駛揉搓肩膀和手臂，以緩解寒冷帶來的不適。

　　機組為何未發生明顯缺氧？

　　值得關注的是，在風擋脫落后，由於左手操縱側杆，而氧氣面罩位於身體左后側，且飛機抖動劇烈，劉傳健主要精力用於控制狀態，故其使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，劉傳健未佩戴氧氣面罩，其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環境的時間為19分54秒。

　　報告對艙壓、氣溫等外部原因綜合分析后認為，盡管飛機風擋脫落發生在9800米的巡航高度，但由於飛機在0.76馬赫數的飛行中，因動壓和引氣的原因，駕駛艙的壓力和溫度環境要好於靜止條件下9800米的環境，這是飛行機組未發生明顯缺氧和凍傷的原因之一。其次，當時劉傳健處於“應激狀態”，用他的話來說“當時我的注意力主要在控制飛機狀態，沒有感覺到冷或缺氧”，對缺氧的代償性和適應性得到了提高﹔而且劉傳健平時經常鍛煉，身體健康，對急性高空缺氧的耐受能力更好。

　　帶來什麼改變？

　　報告顯示，中國民航局（CAAC）根據調查發現，針對航空器設計、風擋設計及制造、電弧探測與防護、風擋檢查維護、飛行手冊特情處置程序等方面提出了安全建議。

　　針對本事件中駕駛艙玻璃破裂后的非正常程序，空中客車公司向全球空客機隊更新了飛機飛行手冊、機組手冊和飛行機組訓練手冊等，更新內容的操作規范正是源於機組成員在“5·14”事件中的正確應對。

　　川航已將“第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩”內容加入《飛行運行程序手冊》，目前手冊正在簽批中。

　　風擋制造商也已採取系列措施加強生產質量控制。川航集團董事長李海鷹透露，與“5·14”事件中飛機同型號所有涉及的同批次和同廠家的產品，在前年均已更換。（四川日報記者王眉靈 李欣憶）