為切實提升醫保基金監管能力，充分發揮改革創新帶來的虹吸效應，按照國家醫保局關於開展“反欺詐大數據監管”工作總體部署，緊緊圍繞醫保監管“兩試點一示范”具體要求，雨城區在雅安市率先探索構建“定點醫療機構欺詐騙保風險指數”評價體系，通過試點運行，基金監管的方向更清晰、重點更清楚、成效更明顯。

雨城區醫保局通過創新監管思路，以信用評價為基礎，率先構建定點醫療機構欺詐騙保風險指數評價體系，達到“反向評價、結果運用、分類管理、打擊騙保”的目的，確保基金安全高效使用，參保群眾的“救命錢”又多了一把“安全鎖”。

為確保試點工作能落地、能見效，雨城區醫保局專門研究並成立了欺詐騙保風險指數評價工作專班，基金監管股、審核股、基金財務股、協議管理股等股室聯動參與，同時研究制定了《雨城區定點醫療機構欺詐騙保風險指數評價工作實施方案》，進一步明確工作職責和目標，將任務分解到股室、落實到人頭，形成一級抓一級，層層抓落實的工作格局。

在推進試點工作中，雨城區從實際出發，以“調查研究”為工作主基調，合理設置欺詐騙保風險指數，擴大了調研范圍，縱向延伸到基層衛生院，橫向延伸到市內區外定點醫院，並就指數設置與定點醫院進行充分溝通，為順利做好指數評價奠定了基礎。目前，評價指數分為兩大類別，第一類是基礎管理類10個指數，例如：內部制度建立、庫存管理模式、績效考核方式、醫療服務等﹔第二類高風險8個指數，例如：庫存扭曲、誘導就醫、科室外包等。

根據“定點醫療機構欺詐騙保風險指數”，組織業務部門採取“線上+線下”的方式對評價對象進行信息採集，根據採集的信息，對標“指數釋義”進行記分。根據記分結果將從低到高分為A、B、C三級。對低風險（A類）要求完善內部管理﹔對中風險（B類）密切關注，加強監管力度﹔對高風險（C類）適時啟動反欺詐機制。截至目前，雨城區對參與評價的16家定點醫療機構進行了信息採集和評價，從記分情況看，均屬於A類管理。

“定點醫療機構欺詐騙保風險指數評價”工作運用以來，雨城區深入貫徹醫保基金監管工作總部署、總要求，利用“風險指數”對定點醫療機構建立精准化管理體系，通過風險評價及時精准發現違法違規可疑信息，推動基金監管向數據化、規范化轉變，有效保障醫保基金安全，淨化醫療服務市場。（雅安市融媒體中心記者 鄭瑤）

來源：北緯網

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