山西省應急管理廳16日通報稱，山西省政府近日批復太原台駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館“10·1”重大火災事故調查報告。經省政府事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

　　事故發生當日成立調查組

　　2020年10月1日，位於太原市迎澤區郝庄鎮小山溝村的太原台駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.97萬元。

　　事故發生后，黨中央、國務院及省委、省政府高度重視。依據有關法律法規，省政府於事故發生當日成立了事故調查組，並聘請消防、建筑等方面專家參與事故調查。事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了防范和改進工作的措施建議。省紀委監委成立事故責任追究審查調查組，對有關地方黨委政府、相關部門和人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展調查，提出了責任認定意見。國務院安委會對事故查處進行挂牌督辦，並派出工作組督促指導事故調查工作。

　　用電違章操作導致短路起火

　　經現場勘驗、調查詢問、視頻分析、技術鑒定及專家論証，調查認定引發火災的直接原因是：當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后，景區電力作業人員在將自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章操作，帶負荷快速拉、合隔離開關，在景區小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路﹔通道內照明電氣線路設計、安裝不規范，採用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔牆及冰雕館內的聚氨酯保溫材料。火勢在風力作用下迅速擴大蔓延，產生大量高溫有毒煙氣。加之冰雕游覽區游覽線路設計復雜，疏散通道不通暢，部分安全出口被人為封堵，導致發生火災時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創傷性休克等原因造成人員傷亡。

　　13名責任人被採取刑事措施

　　事故調查組認定，太原台駘山滑世界農林生態游樂園有限公司在限制建設區范圍內違法佔用集體土地﹔未取得相關証照擅自開工建設，未進行許可、備案擅自投入使用﹔冰雕館建設無專業設計、無資質施工、無監理單位、無竣工驗收，且違規大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，將電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上﹔日常管理混亂，安全意識淡薄、安全管理流於形式、安全隱患排查整治走過場。地方黨委政府對安全生產工作的重要性認識不足，貫徹落實安全生產方針政策、法律法規和重大決策部署不到位，沒有正確處理好安全與發展的關系﹔文化和旅游部門、消防救援機構、林業部門、國土部門及城鄉管理部門，未認真履行工作職責和監管職責，對相關法律法規落實不到位，安全生產工作開展不扎實，對存在的違法違規行為監管執法不到位，查處打擊不力。

　　對事故企業13名責任人，公安機關依法採取刑事措施，其中6名責任人依法進行逮捕、7名責任人依法監視居住，並移送檢察機關進行公訴﹔對事故涉及的38名有關公職人員，給予了黨紀政務處分或組織處理。

　　事故調查組提出了五個方面的防范措施建議，要求各級黨委政府及有關部門深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，健全安全生產責任體系﹔完善行政審批聯動機制，加強安全生產源頭管控﹔深入開展旅游景區專項整治，徹底排查治理安全隱患﹔抓住企業“關鍵少數”，壓實安全生產主體責任﹔廣泛開展宣傳教育，不斷增強安全防范意識和自救互救能力。

　　（北青報記者 屈暢）

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