近日，自貢市自流井區以醫防融合為核心路徑，通過組織重構、流程優化、數字賦能等創新舉措，成功構建起慢性病全過程健康管理體系，探索出一條破解基層慢病管理難題的有效路徑。

破局：整合資源，構建醫防融合新體系

構建醫共體管理體系，推動醫防職責精准落地。

據了解，自貢市自流井區長期面臨轄區內8萬余名服務人口中高血壓、糖尿病等慢性病高發，以及優質醫療資源分散、基層服務能力薄弱的挑戰。針對過去轄區6家醫療機構各自為戰、醫療與公衛服務割裂、數據難以共享的問題，自流井區自2024年起創新構建“1+1+6+N”發展格局（即1個市級人民醫院+1個醫共體+6個醫療機構+N個村衛生室），將300余名醫護人員納入統一管理。設立醫防融合服務管理辦公室，制定包含6項核心指標的績效考核方案，明確要求全科醫生下沉衛生室開展診療、慢病篩查及隨訪工作，公衛人員協同家庭醫生完成重點人群季度隨訪，推動醫防融合理念轉化為清晰可操作的工作流程。

檢驗專家共享提效能，區域診療更便捷。

在硬件整合方面，由自流井區人民醫院統籌轄區醫學檢驗、DR及心電診斷工作，基層衛生院可共享其放射、特檢、檢驗等設備資源。群眾在衛生院繳費后，即可到區人民醫院完成檢查，享受“基層收費標准、二級醫療服務”。自2024年起，醫共體內已實現473人次檢查檢驗結果互認，累計為患者節省費用3萬余元。

截至2025年5月，自流井區人民醫院“兩病”（高血壓、糖尿病）門診量達1191人次，較上年同期（391人次）同比增長221%﹔雙向轉診達1682人次，有序的分級診療格局初步形成。

革新：流程再造，打造全周期服務閉環

診前：智能篩選+主動預約，精准鎖定復診人群。

改變“重治療輕預防”的傳統模式，自流井區依托智能化慢病管理系統，自動篩選需復診人群。醫生助理主動發起預約，並推送個性化健康提醒。例如，系統監測到65歲張大爺血糖連續異常后，醫生助理立即聯系其來院復查並提醒攜帶飲食記錄。

診中：臨床+公衛數據互通，診療預防同步施策。

突破臨床醫生僅解決本次就診問題的局限，在醫生助理輔助下，系統整合患者周期性臨床及公衛管理數據，輔助醫生結合臨床症狀與管理數據制定治療方案。如為高血壓患者開藥時，系統自動彈出運動建議和飲食禁忌，醫生同步進行健康生活方式指導，實現診療與預防同步。

診后：線上+線下雙軌隨訪，動態干預健康風險

通過家庭醫生團隊入戶隨訪、患者自主上傳健康數據等方式，動態監測病情，同時定期組織多學科團隊例會，針對群體患者健康危險因素制定干預策略。

流程革新帶來顯著成效，“兩病”規范管理率從67.03%提升至78.9%﹔糖尿病人群血糖達標（HbA1c<7%）和血壓控制達標（<130/80mmHg）的比例分別提升了9.4和15.82個百分點。

增效：數字賦能，驅動服務質量躍升

系統互通+智能預警，數據共享提效率。

自流井區搭建起以循証醫學、人群醫學為基礎的信息化支撐平台，打通臨床檢驗、四川省基層衛生系統等多個系統，實現患者檔案、檢驗結果等信息實時共享。醫務人員無需手動錄入數據，工作效率提升40%以上。同時平台還具備智能分析功能，可根據患者健康數據生成風險預警，比如當系統監測到某患者血壓連續3次超標，會自動提醒家庭醫生進行重點干預。

當量評分+專項培訓，質量管控促提升。

構建數據驅動的質量控制體系，採用“當量”分值客觀評價各機構及團隊的慢病防治質量。每季度發布質量報告，針對薄弱環節開展專項培訓。全區糖尿病管理質量“當量”評分由初期的21分提升至52分。

一系列創新舉措顯著提升了全區慢病防治工作效率與服務質量，改善了群眾就醫體驗。在2000名慢性病患者參與的滿意度調查中，“非常滿意”和“基本滿意”的佔比高達89.5%。舒坪街道患者李阿姨感慨道：“以前看病要跑好幾趟，現在家庭醫生定期上門，醫院還主動提醒復查，省心又安心！”

展望：深化實踐，繪就健康新藍圖

未來，自流井區將繼續深化醫防融合，從“兩病共管”向“六病同防”拓展，將慢阻肺、冠心病等慢性病納入管理范疇。同時，計劃與社會藥房合作，將慢病篩查、健康評估等服務延伸至社區，構建“醫院——社區——家庭”三位一體的健康管理網絡。通過持續優化服務模式、強化數字賦能，為提升區域群眾健康水平貢獻更多力量。

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