普惠式商業健康保險——“惠蓉保”試點運行三年以來，參保人數累計超1100萬，在採取市場化推廣惠民保的城市中，“惠蓉保”參保數量位居全國第一，並持續正增長。

據了解，按照“促進多層次醫療保障有序銜接”和“積極發展商業醫療保險”的工作要求，2020年，四川省成都市率先推出普惠型商業健康保險“惠蓉保”，並不斷地對產品內容進行豐富和優化。目前，成都市已經順利實現了普惠式商業健康保險從試點到常態化推進的過渡，緩解了參保群眾的高額醫療負擔。據四川省醫保局相關負責人介紹，未來三年，“惠蓉保”將與鄉村振興工作實現有效銜接。

受益人群廣泛 實現全年齡段人群保障

“多虧當初購買了‘惠蓉保’，減輕了我的醫療負擔。”談起成都人專屬的補充醫保項目“惠蓉保”，居住在成都市崇州市的張爺爺連連點贊。張爺爺今年86歲，今年8月，張爺爺因“肺癌”治療入院，並購買2023年度《惠蓉保全自費特定高額藥品目錄》中的某藥品，花費了108528元。出院后，張爺爺的家人通過“惠蓉保”微信公眾號申請理賠，賠付金額達到81396元。個人負擔醫療費用比例下降了75%。

今年7月，成都一幼兒因“煙霧病”住院治療，醫療總花費87186.5元。其中醫保報銷28796.44元，出院后，該幼兒的家長通過“惠蓉保”微信公眾號申請理賠，賠付金額為11205.45元。

“'惠蓉保'保障全年齡段，全家老小都可以參保。”據“惠蓉保”項目組相關負責人介紹，目前，“惠蓉保”已經能夠有效兜住疾病災難性風險底線，防范因病致貧。

數據顯示，2020年至2022年，三年間，“惠蓉保”獲賠參保群眾個人負擔最高降低達75%，平均降低29.6%。在獲得賠付的參保群眾中，年齡最大的112歲，年齡最小的僅有22天。“特藥直付”服務累計為參保群眾墊付近650萬元。

在賠付效率上，“惠蓉保”試點首年，通過政商數據比對，主動發現符合條件的人群，平均賠付時間4.9個工作日，較其他商業健康保險縮短3-5天。試點第二年，搭建“惠蓉保”便捷式結算平台，目前已實現“零資料”，“低延遲”政商一體化賠付。

堅持普惠產品定位 保障服務持續優化

“‘惠蓉保’與基本醫保政策緊密銜接，突破商業保險的固有限制，不設參保門檻，無年齡、健康狀況、職業、戶籍限制，有成都市或四川省本級醫保就能參保，很大程度解決了低收入、有既往疾病、高年齡群體購買不了商業健康保險，但是又有較強的醫療保障需求的矛盾問題。”成都市醫保局相關負責人透露，三年以來，“惠蓉保”維持59元保費不變，保障責任持續提升，已經形成涵蓋醫保內個人自付費用、醫保外全自費醫療費用、醫保外全自費特定高額藥品費用的三大保障責任框架。

在門診特藥報銷方面，據“惠蓉保”項目組相關負責人介紹，三年以來，門診特藥報銷范圍呈擴大趨勢，以2022年“惠蓉保”為例，其特藥數量已擴展至58個藥品以及88個適應症，實現了高發腫瘤治療藥物實現全覆蓋。真正讓老百姓用得上、用得起的貴藥、好藥進入到報銷目錄內。

在理賠模式創新應用方面，目前“惠蓉保”已實現商業健康保險服務理賠模式創新，開發數據應用與披露平台，經參保人授權同意后，參保者可“零資料”享受與醫保一體的便捷化結算。另外還建立了數據查詢通道，參保者保單經驗証后，可自行查詢個人累計醫療費用、“惠蓉保”賠付等有關數據。（郭瑩、李進）

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