“以前做完鼻窦炎手术最怕复查，光排队做内镜就能耗一上午，现在签了全程健康管理，提前约好时间段，到了就能做，术后该注意什么、什么时候该换药，群里@一下医生马上就回。”7月下旬，在四川省第四人民医院耳鼻喉科复诊的市民李女士说，这种“有人管、少跑路”的就医体验，来自该院刚推行两个多月的全程健康管理服务。

日前，该院召开全程健康管理工作推进会，晒出推行两个多月来的“成绩单”：13个临床科室全覆盖，64个病种纳入管理，累计签约患者254例，复诊履约率达76.4%。更值得关注的是，骨科、耳鼻喉科等科室探索出的专病管理路径，正在让“出院即脱管”的传统就医模式成为历史。

专病管理破痛点：鼻窦炎患者不再“做完手术就没人管”

慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻喉科的常见病，手术是目前主要的治疗手段，但术后一年复发率达20%—40%，单次手术无法根治，需要长期随访干预。“过去很多患者做完手术就走了，等到再次鼻塞、头痛才回来，往往已经复发，又得重新治疗。”该院耳鼻喉科副主任王一珺说，这正是科室选择将这个病种作为首个全程健康管理切入点的原因。

如今，患者在耳鼻喉科就诊时，就能在专家门诊听到关于全程管理的介绍。出院前，医助会专门讲解签约后的权益：专属绿色通道不用排队、定期随访提醒用药和复查、术后护理问题随时在线咨询。目前，该科室已有64名患者签约，不少患者反馈“终于有人管着我养病了”。

全周期跟进：关节置换老人术后康复有了“专属管家”

“您今天走路感觉怎么样？有没有肿？”每天早上，骨科疾病管理师都会在建好的专属医患群里询问术后患者的恢复情况。70岁的张大爷前不久做了髋关节置换术，出院时签约了全程健康管理，现在他有个专门的“服务包”：急性期有医护每天跟进恢复情况，恢复期有康复师远程指导锻炼动作，长期维护期有定期随访提醒复查，需要跨科室检查时还有绿色通道不用自己跑。

“过去关节置换患者出院后就只能自己摸索康复，很多人因为锻炼不当导致恢复慢，甚至需要二次手术。”骨一科主任刘永光介绍，关节置换术患者签约率达到90%，目前已累计纳入管理70人。髋膝关节手术患者接受度最高，“不用反复跑医院问医生，有问题群里一喊就有人应”成了患者口口相传的“卖点”。

疾病管理师马怡鸥摸索出的“五步标准化落地法”，更是把服务做到患者心坎上：过去出院才建的医患群，现在住院期间就建好，患者还没出院就已经熟悉了所有随访流程和联系方式；四级响应的专属群确保患者的问题在15分钟内得到初步回应，“相当于给每个签约患者配了个健康管家”。

从“以治病为中心”转向“以健康为中心”

据了解，全程健康管理并非简单的“术后随访”，而是覆盖“防—筛—诊—治—康—管”的全链条服务。对医院来说，这是临床诊疗的自然延伸；对患者来说，则是从“生病才找医生”变成了“全程有人管健康”。

两个多月的试点也暴露出一些问题：部分科室对全程健康管理工作理解不够深入，未能将健康管理理念有效融入日常诊疗，服务融合度不够。对此，该院院长刘斌明确表示：“健康管理不是公卫科的‘独角戏’，而是所有临床科室的分内事。”医院正在推动各科室打造“一科室一专病”品牌，精准筛选适合长期管理的慢病和术后康复病种。

“我们做这件事的初衷，就是让群众少生病、生了病能得到规范治疗、治疗后能得到科学管理。”院党委书记张立表示，下一步，医院将从三个方面发力：绩效分配向健康管理岗位倾斜，让医护人员有动力做好服务；清理“只签约不服务”的无效签约，对老年患者不强制线上随访，常态化开展电话回访和线下评估；明确签约医师、疾病管理师、护理人员权责，多部门协同解决患者诉求。信息系统也将建立常态化巡检机制，确保医生、护士、患者三端数据互通，不让技术问题拖了服务的后腿。

养生功法习练。实习生 周馨摄

据悉，该院计划用3年时间构建起完整的医防融合服务体系，让全程健康管理覆盖更多病种、惠及更多患者，真正实现从“治病为中心”向“健康为中心”的转变，为群众提供全生命周期的健康保障。