DRG付费是我国医保支付方式改革的核心模式之一。近日，记者走访了四川省遂宁市内的医疗机构和医保部门，探寻这项改革背后的创新实践与典型经验。

医保机构：科学管控，让基金可持续

DRG付费是将疾病按诊断相似性、治疗复杂度和资源消耗程度分组，每组设定固定支付标准。医保机构按分组“打包价”支付给医院，超支由医院承担，结余可留用，不再是按项目逐项报销。

“改革前，医保付费方式类似吃点菜，按单个菜品计算费用。医院为增加自身收益，可能出现过度医疗的问题，从而给患者和医保基金带来压力。DRG付费就如同吃套餐，费用固定。”遂宁市医保中心副主任何昌斌表示，虽然都是总额控制下付费，但前者是事后控费，后者是事前控费，两者控费效果截然不同。

2022年，遂宁正式对全市有住院结算病例的定点医疗机构全部实行DRG付费，并相继出台《遂宁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》《遂宁市按中医疗效价值开展DRG医保付费管理办法》《遂宁市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费特殊病例管理办法（试行）》等一系列办法，推动DRG付费规则与本地医疗服务实际进一步契合。

要让DRG付费改革真正落地见效，关键在于调动医疗机构和区县医保部门的积极性。

“医疗机构作为诊疗服务的直接提供者，其配合程度直接影响改革成效。”何昌斌介绍，遂宁通过建立协商谈判机制、月度分组反馈机制、年度清算修正制度等，及时解决问题，防范矛盾积累；同时，配套开展专业培训，引导医疗机构学习运用付费规则，提升精细化运营能力。

针对区县医保管理部门动力不足的问题，2024年，遂宁还创新实施了区域总额预算管理，将总额控制目标分解到属地，并同步建立“结余留用、合理超支分担”的调控机制。“在年度清算时我们还会根据各区域参保征收情况、基金管理情况等因素进行调剂，完成得好就多补，反之少补。”在何昌斌看来，这样既避免了“一刀切”管控的僵化，又激发了基层管理部门的创新活力。

医院：从“被动控费”变“主动提质”

“实行DRG付费改革后，我们不得不‘精打细算’，现在已初显成效。”遂宁市中心医院副院长吴涯昆指着电脑上的数据说，2024年，患者次均住院费用较2020年下降12%，药品费用下降5%，医疗费用增长得到有效控制。

事实上，在DRG付费改革初期，医疗机构面临着很大压力。“作为医院，我们的核心使命是保障患者治疗效果。在DRG付费模式下，我们既要确保医疗质量不打折扣，又要合理控制治疗费用，同时还要维持医院可持续发展。”吴涯昆表示，要实现这个多维度的平衡确实充满挑战。

吴涯昆称，市中心医院是区域综合性龙头医院，收治的疑难杂症、重病患者相较于市内其他医院更多。而这类患者所需的医疗成本比普通患者高得多，因此在新的医保支付方式下，面临的亏损风险更大。

通过“被动控费”转化为“主动提质”，市中心医院找到了破局之道。

吴涯昆介绍，具体从三个维度发力：一是实行分级诊疗，与基层医疗机构实现双向转诊、急慢分治、上下联动，自身腾出更多的医疗资源救治疑难杂症、重病患者，并通过医联体模式下派专家、骨干提升基层医疗服务能力。二是优化诊疗流程，采用标准化临床路径，避免过度医疗，并大力推行日间手术和日间诊疗提升诊疗效率，减少治疗费用。三是提升精细化管理水平，实行区域检查检验结果互认，避免不必要的检查；针对药品、耗材采取从入院到临床使用，再到使用后评价全流程监管，严格控制医疗成本。

“为确保DRG付费改革在临床终端落地见效，遂宁医保部门还建立了‘2+3+2’激励约束考核机制。”吴涯昆说，其中，对CMI值（病例组合指数）考核，避免了老百姓所担忧的医院为控费而推诿疑难杂症、重症病人，四级手术占比、重点学科建设加分指标又激励医院不断提升、创新专业技术。

DRG付费就像一把尺子，倒逼医疗机构提升效率和服务质量。全市三级定点医疗机构CMI值由1.42上升为1.45，四级手术占比增长0.93%，学科建设水平显著提高。

患者：花钱少了，医疗体验更好了

“没想到，一天就能出院，不仅节省住院费用，还能享受和普通住院一样的报销待遇！”做完乳腺肿块微创旋切手术的患者李兰芳（化名）拿着结算单感慨道。

据李兰芳的主治医生遂宁市中心医院乳腺甲状腺外科副主任杨磊介绍，该病例符合日间手术标准，通过规范化的临床路径管理，相较以往同类普通住院患者能节省10%左右的费用。

杨磊坦言，自从实行DRG付费后，有患者担心因为控费而影响治疗效果。作为医生，最初他也担忧，“如果在诊疗过程中出现费用超标会不会由医生自己承担，难道真要‘一手拿计算器，一手拿听诊器’？”

“医保部门、医院组织开展DRG付费培训后，我们对这项改革有了更深入的认识。”杨磊说，减少患者治疗费用不是一味控费，医生在保障治疗效果的基础上，使用集采药品和低费用耗材，并严格按照标准化临床路径进行诊疗。而对于疑难重症患者，医保部门专门设立了“特病单议”机制，并将CMI值纳入考核指标，既能保障患者权益，又避免医院因“一刀切”受损。

杨磊认为，成功治愈每一位疑难重症患者不仅能为医生带来职业成就感，更能转化为精进医疗技术的内生动力。在大家共同努力下，科室近年来实现了乳腺重建手术与甲状腺腔镜手术领域的双重技术突破。

面对医疗技术快速迭代与患者需求持续升级的发展态势，杨磊希望，医保支付改革能够进一步完善精细化分组，同时加大对医疗创新技术的政策支持力度，为提升诊疗服务水平创造更有利的条件。

在患者获得感显著提升的同时，医保支付政策的精细化设计也为医疗资源优化和基金长效运行提供了有力支撑。据统计，2024年，遂宁实现医保统筹基金总支出增速放缓，住院费用同比下降2.66%，清算支付率同比上升3.1%；同时，通过“中医优势病种倾斜支付”等政策，推动中医药服务占比提升5%。

同年，全市79.9%的定点医疗机构实现DRG付费结余，医保基金当期结余达7.64亿元，参保人员市内次均住院费用同比降低4.43%，个人次均自付费用同比降低4.44%。（王波、聂艳萍）

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