近日，自贡市自流井区以医防融合为核心路径，通过组织重构、流程优化、数字赋能等创新举措，成功构建起慢性病全过程健康管理体系，探索出一条破解基层慢病管理难题的有效路径。

破局：整合资源，构建医防融合新体系

构建医共体管理体系，推动医防职责精准落地。

据了解，自贡市自流井区长期面临辖区内8万余名服务人口中高血压、糖尿病等慢性病高发，以及优质医疗资源分散、基层服务能力薄弱的挑战。针对过去辖区6家医疗机构各自为战、医疗与公卫服务割裂、数据难以共享的问题，自流井区自2024年起创新构建“1+1+6+N”发展格局（即1个市级人民医院+1个医共体+6个医疗机构+N个村卫生室），将300余名医护人员纳入统一管理。设立医防融合服务管理办公室，制定包含6项核心指标的绩效考核方案，明确要求全科医生下沉卫生室开展诊疗、慢病筛查及随访工作，公卫人员协同家庭医生完成重点人群季度随访，推动医防融合理念转化为清晰可操作的工作流程。

检验专家共享提效能，区域诊疗更便捷。

在硬件整合方面，由自流井区人民医院统筹辖区医学检验、DR及心电诊断工作，基层卫生院可共享其放射、特检、检验等设备资源。群众在卫生院缴费后，即可到区人民医院完成检查，享受“基层收费标准、二级医疗服务”。自2024年起，医共体内已实现473人次检查检验结果互认，累计为患者节省费用3万余元。

截至2025年5月，自流井区人民医院“两病”（高血压、糖尿病）门诊量达1191人次，较上年同期（391人次）同比增长221%；双向转诊达1682人次，有序的分级诊疗格局初步形成。

革新：流程再造，打造全周期服务闭环

诊前：智能筛选+主动预约，精准锁定复诊人群。

改变“重治疗轻预防”的传统模式，自流井区依托智能化慢病管理系统，自动筛选需复诊人群。医生助理主动发起预约，并推送个性化健康提醒。例如，系统监测到65岁张大爷血糖连续异常后，医生助理立即联系其来院复查并提醒携带饮食记录。

诊中：临床+公卫数据互通，诊疗预防同步施策。

突破临床医生仅解决本次就诊问题的局限，在医生助理辅助下，系统整合患者周期性临床及公卫管理数据，辅助医生结合临床症状与管理数据制定治疗方案。如为高血压患者开药时，系统自动弹出运动建议和饮食禁忌，医生同步进行健康生活方式指导，实现诊疗与预防同步。

诊后：线上+线下双轨随访，动态干预健康风险

通过家庭医生团队入户随访、患者自主上传健康数据等方式，动态监测病情，同时定期组织多学科团队例会，针对群体患者健康危险因素制定干预策略。

流程革新带来显著成效，“两病”规范管理率从67.03%提升至78.9%；糖尿病人群血糖达标（HbA1c<7%）和血压控制达标（<130/80mmHg）的比例分别提升了9.4和15.82个百分点。

增效：数字赋能，驱动服务质量跃升

系统互通+智能预警，数据共享提效率。

自流井区搭建起以循证医学、人群医学为基础的信息化支撑平台，打通临床检验、四川省基层卫生系统等多个系统，实现患者档案、检验结果等信息实时共享。医务人员无需手动录入数据，工作效率提升40%以上。同时平台还具备智能分析功能，可根据患者健康数据生成风险预警，比如当系统监测到某患者血压连续3次超标，会自动提醒家庭医生进行重点干预。

当量评分+专项培训，质量管控促提升。

构建数据驱动的质量控制体系，采用“当量”分值客观评价各机构及团队的慢病防治质量。每季度发布质量报告，针对薄弱环节开展专项培训。全区糖尿病管理质量“当量”评分由初期的21分提升至52分。

一系列创新举措显著提升了全区慢病防治工作效率与服务质量，改善了群众就医体验。在2000名慢性病患者参与的满意度调查中，“非常满意”和“基本满意”的占比高达89.5%。舒坪街道患者李阿姨感慨道：“以前看病要跑好几趟，现在家庭医生定期上门，医院还主动提醒复查，省心又安心！”

展望：深化实践，绘就健康新蓝图

未来，自流井区将继续深化医防融合，从“两病共管”向“六病同防”拓展，将慢阻肺、冠心病等慢性病纳入管理范畴。同时，计划与社会药房合作，将慢病筛查、健康评估等服务延伸至社区，构建“医院——社区——家庭”三位一体的健康管理网络。通过持续优化服务模式、强化数字赋能，为提升区域群众健康水平贡献更多力量。

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