近年来，遂宁以国家、省医保基金飞行检查为契机，在不断强化常态化监管的同时，多措并举，多项发力，扎实做好飞检“后半篇”文章。

专项治理形成震慑效应

今年7月，遂宁市接受省级医保飞行检查。检查意见反馈后，遂宁市围绕高质量做好飞检问题整改到位目标，迅速成立了“全市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作组”，并明确各县级政府和公安、财政等部门职责。同时，涉及飞检的2个县区政府召开飞检整改专题会议，强化组织领导，压实医院整改主体责任。

如何让飞检问题整改真正见效，关键还在产生问题的“源头”。今年8月，遂宁市医保局组织了全市51家二级及以上医疗机构参加省级飞检反馈问题警示教育暨自查整改动员会议，并敦促全市410家定点医疗机构再次对照负面清单开展自查自纠。

“在飞检过程中能有效从医药、医疗的源头进行排查筛选，及时发现典型问题并加以解决，这对违规医疗机构形成了很大的震慑作用，对于改善医疗资源的有效利用、规范使用医保基金也起到了有力的促进作用。”遂宁市医疗保障事务中心副主任邱沉说。

不仅如此，市医保局还根据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及深化“放管服”改革优化营商环境要求，创新建立“一书一函”制度，通过《履责建议书》《风险提示函》告知提醒不依法履行法定职责或者不配合监管的相关单位。

据统计，自今年7月通报飞检发现问题以来，遂宁市各医院通过自查自纠主动退回违规使用医保基金1599.63万元。

数字赋能提升监管质效

保障医保基金安全运行，任重道远。遂宁市医保局在做好医保基金常态化监管方面还下足了“绣花功夫”，通过推广、升级智能监管，推行“医保专管员”制度等，不断完善医保基金常态化监管体系，牢牢守住人民群众“看病钱”“救命钱”。

市医保局基金和大数据科负责人罗芳介绍，“我们通过运用3类智能监管系统强化监管力度，依托智能场景监控系统，对住院治疗场景等进行实时监控；依托遂宁市DRG支付管理平台，设置26条校验规则；依托省医保信息平台，设置305条智能审核规则，精准筛查违规行为。”

今年5月，市医保局拓展“智能场景监管系统”应用场景，增加了“药店”“诊所”2项功能模块，不仅能实现实名购药、实名就医，还可有效预警“一卡多用”“一人多卡”“频繁就医购药”等异常情况。

“职工医保门诊共济保障改革，建立职工医保普通门诊统筹后，职工医保参保人可以在定点药店使用职工医保统筹基金，给医保基金监管带来新的挑战。”罗芳说，增加“药店”功能模块后还可流转电子处方或实时上传纸质处方，实现凭定点医疗机构处方购药的实时监管。

制度创新筑牢安全屏障

如今，医疗机构的骗保手法越来越细密、隐蔽，加上医疗信息内容专业且庞杂，给监管带来了不小的难度。如何有效解决这一问题？遂宁市医保局不断强化管理主动性，让“被动管理”变“主动管理”。

今年7月开始，遂宁在大型医院推行“医保专管员”制度，由医院医保办人员专职负责医保基金使用管理，切实履行医院自我管理主体责任。今年，全市50%以上的二级及以上医院将建立“医保专管员”制度。

“医保专管员除负责医保政策学习、宣传外，还要参与日常医保基金使用监管工作，可有效杜绝冒名住院违规使用医保基金等行为。”安居区人民医院外三科总办护士、医保专管员易小蜻说。

医保基金是减轻群众就医负担，增进民生福祉的物质基础和动力源泉。加强医保基金使用常态化监管，保障医保基金安全运行，提高医保基金使用效能，关系到每一位参保群众的切身利益。

遂宁市医疗保障局党组书记、局长赵全江表示，市医保局将进一步强化跨部门综合监管合力，加强部门间数据共享和监测分析，不断提升智能监控效能。同时，实施包容审慎监管执法，依法打击医保领域违法犯罪行为，坚决守住医保基金安全底线。（易林）

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