成都市医保局:打造“智慧医保” 推动医保治理现代化项目

2019年11月22日10:44  来源:人民网-四川频道
 

人民网成都11月22日电 党的十九届四中全会审议通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》,明确提出要规范社保基金管理,提高医疗保障水平;并强调要推进数字政府建设,加强数据有序共享,运用互联网、大数据、人工智能等技术手段进行行政管理。这为破解当下医保管理难题、提高医保治理现代化水平提供了基本遵循。成都市医疗保障局成立后,充分发挥成都在数字新经济领域的产业资源和技术优势,以大数据、云计算、区块链等新一代信息技术为支撑,完成职能并转的同时实现数据共享、资源整合,探索打造了“智慧医保”大平台,在推动医疗保障治理体系和能力现代化上迈出了坚实步伐,为国际医疗消费中心建设打下了良好基础。

近年来,随着健康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快,成都医疗保障工作面临的形势发生了深刻变化,群众对高质量医疗保障水平的需求日益强烈,传统医保管理模式显得捉襟见肘、难以为继,对医保治理体系和治理能力提出了严峻挑战。主要体现在多元化主体对医保基金的多样诉求不断增加、医保制度未体现精算平衡导致可持续性堪忧、人口老龄化带来医疗保障服务需求不断增长、社会发展和医药技术进步增加医保支付压力、人少力小压力大的传统模式不适应服务需求以及“以静待动”的监管方式不能应对复杂形势变化六个方面。

打造“8124”智能监管体系 探索“智慧医保”新模式

成都市医保局坚持问题导向,运用互联网的思维和办法,打造“8124”智能监管体系,整合融通八个基础数据库,一体化构建全市医保数据中心,全面覆盖两定服务机构、医保医生、参保人、医保经办机构等四类对象,实施全天候、无死角的宏观和微观监测,做到及时响应、自动识别、系统处置,探索出一套“智慧医保”新模式。

构建“最强大脑”,应对复杂多变局面。探索医保大数据、人工智能、区块链、物联网等现代信息技术的融合创新,以高质量的信息化根基为支撑,监管与服务同步协同,构建基金安全的互联网。通过坚持问题导向,聚焦医保稽核管理工作规范性、公平性、公正性,依托“大数据+智慧监管”平台,整合全市医保监管有限人力资源,线上生成医保稽核任务情报,经办部门在线领取,线下核查、取证,并最终将处理结果录入监管平台,实现医保稽核线上线下O2O闭环联动机制。

架设“智慧警灯”,增强应急预警能力。充分发挥成都科技公司和技术专家高端智能聚集优势,深化“大数据+智慧监管”的大数据平台运用。目前已建成的频繁就医、住院时间重叠、滞留住院和虚假医疗服务4个场景,搭建多方共同参与的医保大数据反欺诈事后协同机制,自动识别预警医疗机构可疑违法违规行为,侦测发现部分疑点数据的精准度超过90%。

打通“数据通络”,打造多元共治格局。在全国率先探索出“智慧医保”新模式,形成了以医保大数据治理为核心、实时在线监控系统和移动稽核APP平台为两翼骨干支撑,依托互联网、视频影像、智能手环、人脸识别四项现代信息技术深度应用,推动形成医疗保障监管部门、医疗机构、医保医生、参保人、科技企业、技术专家等多方参与(简称“一核两翼、四项技术、多方参与”)的“124+N”新平台,构建起全面体现新发展理念最具精准度的“大数据+智慧监管”生态体系。

结合“区块溯源”,提升数据安全共享。区块链技术具有分散性好、敏感性高、安全性强的特性与医疗保障工作场景天然契合,是技术最佳落地领域。通过在参保人、医疗机构、医保经办机构之间建立共享共识的“公共账本”,形成强有力的信任关系,将极大提高欺诈识别和风险防范。医保智慧监管平台结合“区块溯源”技术,通过汇集参保患者在各医药机构就诊的检查、用药、诊断等过程数据,建立了针对全市参保人的“医保行为画像”,为智慧城市治理和打击欺诈骗保提供了信息支撑。

大数据+智慧监管 让参保人看病更便宜更方便

目前,成都正通过“智慧医保”建设,努力让医疗服务质量更高、让所有参保人看病更便宜更方便,形成由政府主导、市场参与、多边合作的联动机制,为产业和城市发展赋能,为改善和保护民生护航。

据了解,成都市医保局紧密围绕市委市政府中心工作,依托项目“大树”,深化智慧监管平台大数据资源运用。对全市乙肝类药品使用和报销情况进行大数据分析,快速生成标的类目分析结果,精准助力高新生物医药招商引资工作;开展精准稽核,今年1-9月累计现场检查医药机构13523家,查出违规机构3465家,查实违规金额1395.38万元,要求违规机构支付违约金1479.57万元;加快生物产业生态圈体系构建,今年上半年高新区生物医药产业实现规模以上工业产值145.1亿元,同比增长16.8%。

今年5月,成都市被遴选为国家医保智能监控示范点。国家医疗保障局施子海副局长和基金监管司黄华波司长先后来成都调研时表示“成都医保在智能监控和医保数据分析方面工作创新举措多、前瞻思维意识强,部分工作已处于全国前列水平,积累的相关经验可在全国范围推广。”截止目前,上海、天津、广州等80余家兄弟单位先后来蓉就智慧监管成都模式把臂长谈,交流经验。

当下,成都已完成了和四川省五个经济区医保协同发展战略协议签署,依靠数据互联,资源共享,优势互补,主动为民增利,实现医疗保障事业协同发展省内全覆盖。一批便民利民服务如省内费用实时结算、扫码购药、异地备案手机办理等相继推出。在这过程中,“大数据+智慧监管”开启全程“电子监控”,疏通医保服务的“堵点”,有效增强了参保群众的幸福感、获得感和安全感。初步实现了新时代医保在国家治理中的积极社会功能、有效的经济功能、稳健的政治功能和应对危机的稳定功能。(闫祎晨) 

(责编:袁菡苓、高红霞)