自贡市医疗纠纷人民调解工作闯出调赔结合新模式

2018年07月11日16:47  来源:人民网-四川频道
 

人民网成都7月11日电 今日上午,自贡市举行医疗纠纷人民调解与医疗责任保险统保工作新闻通气会,通报自贡市医疗纠纷人民调解工作情况及全市医疗责任保险统保工作情况,并就大家关心的一些问题做了解释。

自贡市卫生计生委机关党委书记陈彬称, 2017年自贡市借鉴省内外先进地区做法和经验,结合自贡实际,建立了以医疗责任保险统保和医疗纠纷第三方调解有机结合为主要内容的调赔结合模式。该模式引入保险经纪,实施医疗责任保险统保,对医疗纠纷引入第三方调解,并即调即赔,成功实现医疗纠纷由院内调解向院外调解转移,医疗机构诊疗环境和群众就医秩序明显改善;纠纷调解成功率显著提升,息访息诉案例明显增多,到相关部门上访缠访事件基本杜绝,各级医疗机构和相关部门耗时耗力处置医疗纠纷的长期困扰得到有效解决。同时因为风险共担,大大提高了投保医疗机构特别是基层医疗卫生机构、民营医疗机构抵御意外风险的能力。在去年自贡市诊疗人次持续增长的情况下,全市医疗纠纷数量明显下降,群众满意度不断提高。

自贡市成立了由市政府分管领导为组长的医疗责任保险统保工作领导小组,负责统一投保工作的组织领导和工作协调。通过公开招标,遴选了江泰保险经纪公司作为全市医疗风险管理顾问,6家保险公司为医疗责任保险共保体,由市卫生计生委、江泰保险经纪公司和共保体保险公司签订三方协议。市卫生计生委与市司法局联合印发《关于完善自贡市医疗纠纷人民调解制度和推进医疗责任保险统保工作方案》,启动全市各级各类医疗机构集中投保。全市各级各类医疗机构按统一的方案、费率投保,并享受统一服务。2017年首次投保,全市公立医疗机构投保率达100%,民营医疗机构及个体诊所投保率达94%。按投保条款,全市投保医疗机构可得到共保体保险公司提供的近11亿元保障。

自贡市医疗责任保险统保项目的运作是与医疗纠纷第三方人民调解有机结合,即首先建立自贡市医调委,为医疗纠纷第三方人民调解组织,负责医疗纠纷第三方调解,使医疗纠纷的调处能更加公平、公正。市医调委主持医患双方调解时,共保体保险公司共同参与医疗责任评估认定,并对调解达成协议的医疗纠纷责任赔偿按三方协议履行理赔,当共保体保险公司未履行三方协议时,江泰保险经纪公司督促协调共保体保险公司履行理赔,切实保障了医疗纠纷即调即赔,让医患双方更加信任,并积极配合医疗纠纷调解。

自贡市医疗责任保险统保项目呈现两大特点。

特点一:工作上实现“三个结合”

一是政府推动与市场运作相结合。政府相关部门在制度设计和组织架构上对项目的运作予以保障,保险经纪公司协助医疗机构制定适合本地风险状况的医疗责任保险统保方案和费率机制,并运用市场机制公开招标选择保险公司承保医疗责任保险。

二是医疗纠纷调处与保险经纪相结合。在保险经纪公司协助下,将参保医疗机构发生的通过调解和其他途径达成的医疗赔偿责任,转由共保体保险公司依约承担,让患方尽快得到赔款。

三是医疗纠纷化解与医疗风险防范相结合。通过医疗纠纷调解和医疗责任保险赔付,发现医疗纠纷成因和发展过程,针对制度、管理、操作、态度和处理过程中存在的问题,运用专业知识分析总结经验教训,提出改进建议,反馈相关行政部门和医疗机构采取有效防范措施,减少医疗纠纷发生。

特点二:运行中实现“六个统一”

一是统一案件受理。医疗纠纷发生后,医疗机构同时向市医调委和江泰经纪公司报案。受理报案后,江泰经纪公司将符合保险责任的医疗纠纷及时转报共保体保险公司,并配合市医调委调解,配合医疗机构与市医调委工作衔接。

二是统一责任认定。江泰保险经纪公司、共保体保险公司理赔人员参加市医调委医疗责任保险责任评估,统一定性、定责、定损、计赔,并将评估意见作为调解医疗纠纷的参考依据。

三是统一纠纷调解。将市医调委作为医疗纠纷处置化解主渠道,按照规定程序实施统一调解,但确因医患双方或医患任何一方不愿意市医调委调解的,支持选择其他合法途径解决。

四是统一服务规范。江泰保险经纪公司制定相应的经纪、法律服务方案,受理医疗纠纷后,不管医方患方选择是否进入调解途径,均统一安排人员提供全程服务。

五是统一保险赔付。对参保医疗机构医疗责任赔偿,统一由江泰公司协助医疗机构向共保体保险公司索赔。

六是统一风险防范。市医调委设立风险防范与培训部,集合医调委、江泰保险经纪公司和共保体保险公司及其他社会专业组织,为参保医疗机构提供专业的风险防范服务。

自贡市司法局副局长余小焱说,自贡市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称市医调委)是经司法行政部门备案,由社会组织牵头成立的专门从事医疗纠纷调解工作的专业性、行业性人民调解组织,不隶属于任何行政机构,是独立于医患双方之外的第三方机构,其主要职责是依法调解医疗纠纷,维护医患双方合法权益,构建和谐医患关系,实现了医疗纠纷调解工作全市覆盖。

自贡市推行的医疗纠纷人民调解工作调赔结合模式社会效果显著,初步实现了患方满意、医疗机构满意、政府主管部门满意的共赢目标,做到了四个转移,四个有效:实现了医疗纠纷调处从院内到院外的转移,有效维护了医院的正常工作秩序;实现了医患纠纷从医患双方直接争吵到有第三方参与的理性谈判的转移,有效维护了医患双方的合法权益;实现了医疗纠纷从行政调解到人民调解的转移,有效减轻了行政机关的压力,为党委、政府分了忧,节约了公共资源;实现了医疗纠纷调处从官方到社会的转移,有效维护了社会的平安建设。(李远驰) 

(责编:李强强、高红霞)