内行人告诉你保险理赔那些事儿

2017年07月10日09:51  来源:杭州网
 
原标题:内行人告诉你保险理赔那些事儿

  大额理赔遇到惜赔的概率比较高?

  保险公司“找理由赔”是真的吗?

  刚过去的7月8日是全国保险公众宣传日,今年的主题是“远离贫困,从一份保障开始”。主题的释意是专注保险本源,通过保险理赔使千万家庭在意外中获得保障,避免人生产生巨大波动。

  不可否认,许多消费者对保险理赔依然存在一些误区,觉得“投保容易理赔难”,或者保险公司会不会对拒赔金额有考核。对此,有着十多年丰富的理赔经验、给付的保险金数以亿计的新华保险浙江分公司运营管理部副总经理、主任核赔人沈斐有话说,她从专业角度,给大家讲讲,保险理赔的那些事儿。文/朱文科

  问题1:是不是大额理赔遇到惜赔的概率比较高?

  沈斐强调保险公司对理赔人员最大的要求,就是能为客户理赔提供快速便捷的服务,她讲了一个近期处理的2天赔付170万的真实案例。

  李先生是周围人眼中的“幸福先生”:从事外贸生意、生活富裕、伉俪情深。一家人风险意识很强,8年前就投保了不少健康和两全险。

  一天起床时,李先生感觉胸闷不适,本想只是太忙的缘故,便拒绝了就诊的建议,而是在家休息。等李太太下班回家却发现,李先生躺在床上已没有呼吸,急送抢救也没能留住他55岁的生命。

  相濡以沫却忽然撒手人寰,这样的打击太沉重。看着以泪洗面的李太太,身为专业理赔人员只有快速高效的工作才能慰藉她的心。新华保险公司主动帮客户准备相关理赔资料,材料齐全后第二天,170万余元理赔款便到了账,实现赔付的“零等待”。

  保险理赔根本上遵循的是法律和保险合同,不存在也不允许保险公司对高额理赔进行惜赔。沈斐说道,理赔过程中让人记忆深刻的是感受到李先生夫妇的深厚感情,170万元理赔款并不能让人死而复生,但能让李太太感受到先生对家庭的爱和责任,陪伴她慢慢走出伤痛。

  问题2:保险公司“找理由赔”是真的吗?

  沈斐认为“找理由赔”不仅是新华保险的服务口号,也是每个理赔人的真实写照。当然,所谓的找理由赔不是指通赔,而是当客户提出看似不能获得赔付的索赔申请时,理赔人员利用专业知识去寻找科学、合法并符合合同要求的理由,努力帮助客户获得赔偿。

  杭州许女士为丈夫韩先生投保了新华保险的定期防癌险。一年半后,韩先生因时常感到双腿麻木去医院检查,确诊存在细胞肿瘤,出院后随即申请了重疾保险金。

  在审核时发现,根据韩先生提供的资料,其所患的肿瘤为“血管周细胞瘤”。该类肿瘤有良性、界限性和恶性三种,审核人翻遍整份病历,都未能找到明确的证据表明韩先生的“血管周细胞瘤”为恶性的依据。根据现有材料和保险合同,此次理赔结论很有可能是拒付。

  但本着“找理由赔”的原则和态度,新华保险内部召开这个赔案的专项会议,讨论时发现韩先生因为双腿麻木就诊,手术过程中也没有对肿瘤进行常规的大范围切除,这是什么原因?

  带着疑问,沈斐前往肿瘤医院找到韩先生的主治医生了解情况。从医生处获悉,“血管周细胞瘤”在生物学上为良性,但韩先生的肿瘤刚好长在椎管内,为了不影响神经系统只能进行小范围切除,极易复发。因此在临床医学上,医生更倾向于确定为恶性。获知该信息后,她便申请启动医疗专家会诊机制,并通过总部邀请权威医疗专家对这个案例进行分析,最终得出结论:可以认定该客户所患肿瘤为恶性,按合同给予重疾赔付10万元。

  当她将这个赔案结论和处理过程告诉韩先生时,他说其实自己申请理赔之前看过条款,心里已经做好可能赔不了的准备。但这次经历却让他对保险公司的理赔有了彻底改观。

  问题3:为什么有些客户会被拒赔?

  沈斐表示工作中除了有为客户送上理赔款的欣慰,不可避免也会碰到不得不拒付的无奈。有客户会问“为什么我赔不了?”下面这个案例会给出一个很好的答案。

  投保人陈先生是个孝子,工作没多久就为父亲在新华购买了防癌险。在投保过程中,陈先生如实告知了父亲曾于2012年做过甲状腺手术,还提供了父亲投保前有右肺小钙化影的CT报告。投保申请经核保反馈可以给予其承保,但需除外甲状腺疾病的重疾和身故责任。

  今年7月,陈先生的父亲在上海被确诊为左肺上叶低分化癌。经核实,虽然陈爸爸投保前存在相关疾病,但投保时陈先生已经进行了如实告知,根据合同条款约定,公司快速赔付了12万余元。

  这个赔案赔付得这么顺利,主要还是因为陈先生在投保时如实告知了自己的病史,避免了后期理赔的纠纷。

  据新华保险内部统计,80%以上的拒付赔案的原因都是不如实告知。很多保险消费者,主观认为自己身体异常和疾病是小问题,投保时不说没有关系。但事实上对保险公司来说,由于承担了投保以后的风险,需要通过客户的健康状况来评估风险大小并据此决定保单是否承保,这与人们日常对疾病的认知是完全不同的。

  对消费者来说,投保时不凭主观判断,而是根据投保书的询问如实告知自己的健康状况是对自身利益最好的保障。

  最后,沈斐谈到作为一名保险理赔人员,看过太多疾病意外太多悲欢离合,她始终相信保险不能改变生活,却能防止生活被改变,特别希望身边更多人能客观了解保险的本质,能摒弃“买保险容易理赔难”的认识误区,投保时做好如实告知,在风险来临之前为自己和家人做好充足的经济准备。

(责编:罗娟、高红霞)