國家醫保局8月19日發布《全民醫療保障“十五五”規劃》，對未來5年健全醫保基金管理和監管體系做出詳細部署，提出加強定點醫藥機構管理，嚴格定點醫藥機構准入管理，建立健全定點醫藥機構績效評價機制，實行定點醫藥機構分級分類管理，創新協議管理方式。這將進一步規范定點醫藥機構運營，維護醫保基金安全，守護好群眾健康。

　　基本醫保是我國醫藥服務最大的買方。當前醫保基金年支出規模已近3萬億元，行業數據顯示，醫保結算資金佔公立定點醫療機構醫療收入的40%—70%，定點藥店佔比更高。

　　醫保部門是醫療行為諸多規則的制定者。醫保藥品目錄劃定了患者可及的用藥范圍，醫療服務價格項目規范是醫療機構收費的基石，支付方式改革則終結了個別醫療機構“多做檢查多賺錢”的模式——每一項規則的出台，都直接影響定點機構的業務運營和發展方向。

　　醫保部門也是醫保基金使用的監管者。擁有定點准入退出、違規處罰追責等權限，依托大數據篩查、常態化飛行檢查、專項整治行動，醫保部門實現了對診療、購藥、收費的全流程穿透式監管。醫保部門對欺詐騙保、串換項目、超標准收費等行為零容忍。違規定點醫藥機構面臨基金追回、倍數罰款、暫停乃至取消定點資質等處罰。

　　這些因素決定了醫保部門對定點醫藥機構具有足夠的影響力。加強醫保監管，從來不是制約行業發展、為難定點醫藥機構。作為參保人的“健康守門人”，醫保部門肩負著以有限資金努力保障群眾健康的使命，即為參保群眾採購質優價廉、安全便捷的醫藥服務，切實減輕就醫用藥負擔。這一目標的實現，離不開定點醫藥機構的專業支撐和高效配合。沒有定點醫藥機構的規范服務和優質供給，醫保惠民政策就是空中樓閣﹔沒有醫保制度的兜底保障和規范引導，醫療服務行業也難以在公益性與可持續性之間找到平衡。從這個意義上講，醫保與定點醫藥機構是目標一致的共同體。

　　對廣大定點醫藥機構而言，真正需要敬畏的是法律法規的剛性底線、醫保制度的規則准則、千萬群眾的民生福祉。醫療行業關乎生命健康，公益性、專業性、規范性要求極高，醫保基金的每一筆支出都關系群眾的切身利益。合規經營不僅是定點醫藥機構規避風險的底線要求，更是其長遠穩健發展的底氣。定點醫藥機構要堅守執業初心，嚴格落實醫保政策規范，杜絕各類違規操作，常態化開展內部合規自查自糾，完全可以坦然面對醫保監管。

　　近年來，醫保監管持續踐行寬嚴相濟的治理理念，堅持剛性約束與柔性服務並重。對主觀故意、惡意騙保的行為，堅決從嚴查處、絕不姑息﹔對改革過渡期中因政策理解偏差導致的非主觀、輕微性失誤，落實首違慎罰、輕微免罰的柔性執法政策，主動答疑解惑、指導整改提升。同時，醫保部門持續推進DRG（按病組）/DIP（按病種）付費改革、藥品耗材集中帶量採購、門診統籌保障優化等惠民舉措。這些改革在擠出行業不合理水分的同時，也倒逼醫療機構走向精細化管理。不少醫院通過DRG精益運營，實現了“群眾得實惠、機構得發展、基金可持續”的多方共贏。

　　《國民健康“十五五”規劃》提出，全面提高國民健康水平，夯實中國式現代化的健康根基。新形勢下，醫保部門與定點醫藥機構亟須徹底打破零和博弈的思維慣性。定點醫藥機構要把對規則的敬畏融入日常執業全過程，讓合規管理成為內生習慣﹔醫保部門也需持續優化監管方式，在精准容錯糾錯、強化政策宣講、暢通溝通渠道上下功夫，以合規守牢基金安全底線，以協同提升醫療服務質效，合力守護人民群眾的健康福祉。

　　《 人民日報 》（ 2026年08月21日 19 版）