“以前做完鼻竇炎手術最怕復查，光排隊做內鏡就能耗一上午，現在簽了全程健康管理，提前約好時間段，到了就能做，術后該注意什麼、什麼時候該換藥，群裡@一下醫生馬上就回。”7月下旬，在四川省第四人民醫院耳鼻喉科復診的市民李女士說，這種“有人管、少跑路”的就醫體驗，來自該院剛推行兩個多月的全程健康管理服務。

日前，該院召開全程健康管理工作推進會，晒出推行兩個多月來的“成績單”：13個臨床科室全覆蓋，64個病種納入管理，累計簽約患者254例，復診履約率達76.4%。更值得關注的是，骨科、耳鼻喉科等科室探索出的專病管理路徑，正在讓“出院即脫管”的傳統就醫模式成為歷史。

專病管理破痛點：鼻竇炎患者不再“做完手術就沒人管”

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是耳鼻喉科的常見病，手術是目前主要的治療手段，但術后一年復發率達20%—40%，單次手術無法根治，需要長期隨訪干預。“過去很多患者做完手術就走了，等到再次鼻塞、頭痛才回來，往往已經復發，又得重新治療。”該院耳鼻喉科副主任王一珺說，這正是科室選擇將這個病種作為首個全程健康管理切入點的原因。

如今，患者在耳鼻喉科就診時，就能在專家門診聽到關於全程管理的介紹。出院前，醫助會專門講解簽約后的權益：專屬綠色通道不用排隊、定期隨訪提醒用藥和復查、術后護理問題隨時在線咨詢。目前，該科室已有64名患者簽約，不少患者反饋“終於有人管著我養病了”。

全周期跟進：關節置換老人術后康復有了“專屬管家”

“您今天走路感覺怎麼樣？有沒有腫？”每天早上，骨科疾病管理師都會在建好的專屬醫患群裡詢問術后患者的恢復情況。70歲的張大爺前不久做了髖關節置換術，出院時簽約了全程健康管理，現在他有個專門的“服務包”：急性期有醫護每天跟進恢復情況，恢復期有康復師遠程指導鍛煉動作，長期維護期有定期隨訪提醒復查，需要跨科室檢查時還有綠色通道不用自己跑。

“過去關節置換患者出院后就只能自己摸索康復，很多人因為鍛煉不當導致恢復慢，甚至需要二次手術。”骨一科主任劉永光介紹，關節置換術患者簽約率達到90%，目前已累計納入管理70人。髖膝關節手術患者接受度最高，“不用反復跑醫院問醫生，有問題群裡一喊就有人應”成了患者口口相傳的“賣點”。

疾病管理師馬怡鷗摸索出的“五步標准化落地法”，更是把服務做到患者心坎上：過去出院才建的醫患群，現在住院期間就建好，患者還沒出院就已經熟悉了所有隨訪流程和聯系方式﹔四級響應的專屬群確保患者的問題在15分鐘內得到初步回應，“相當於給每個簽約患者配了個健康管家”。

從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”

據了解，全程健康管理並非簡單的“術后隨訪”，而是覆蓋“防—篩—診—治—康—管”的全鏈條服務。對醫院來說，這是臨床診療的自然延伸﹔對患者來說，則是從“生病才找醫生”變成了“全程有人管健康”。

兩個多月的試點也暴露出一些問題：部分科室對全程健康管理工作理解不夠深入，未能將健康管理理念有效融入日常診療，服務融合度不夠。對此，該院院長劉斌明確表示：“健康管理不是公衛科的‘獨角戲’，而是所有臨床科室的分內事。”醫院正在推動各科室打造“一科室一專病”品牌，精准篩選適合長期管理的慢病和術后康復病種。

“我們做這件事的初衷，就是讓群眾少生病、生了病能得到規范治療、治療后能得到科學管理。”院黨委書記張立表示，下一步，醫院將從三個方面發力：績效分配向健康管理崗位傾斜，讓醫護人員有動力做好服務﹔清理“隻簽約不服務”的無效簽約，對老年患者不強制線上隨訪，常態化開展電話回訪和線下評估﹔明確簽約醫師、疾病管理師、護理人員權責，多部門協同解決患者訴求。信息系統也將建立常態化巡檢機制，確保醫生、護士、患者三端數據互通，不讓技術問題拖了服務的后腿。

養生功法習練。實習生 周馨攝

據悉，該院計劃用3年時間構建起完整的醫防融合服務體系，讓全程健康管理覆蓋更多病種、惠及更多患者，真正實現從“治病為中心”向“健康為中心”的轉變，為群眾提供全生命周期的健康保障。