DRG付費是我國醫保支付方式改革的核心模式之一。近日，記者走訪了四川省遂寧市內的醫療機構和醫保部門，探尋這項改革背后的創新實踐與典型經驗。

醫保機構：科學管控，讓基金可持續

DRG付費是將疾病按診斷相似性、治療復雜度和資源消耗程度分組，每組設定固定支付標准。醫保機構按分組“打包價”支付給醫院，超支由醫院承擔，結余可留用，不再是按項目逐項報銷。

“改革前，醫保付費方式類似吃點菜，按單個菜品計算費用。醫院為增加自身收益，可能出現過度醫療的問題，從而給患者和醫保基金帶來壓力。DRG付費就如同吃套餐，費用固定。”遂寧市醫保中心副主任何昌斌表示，雖然都是總額控制下付費，但前者是事后控費，后者是事前控費，兩者控費效果截然不同。

2022年，遂寧正式對全市有住院結算病例的定點醫療機構全部實行DRG付費，並相繼出台《遂寧市基本醫療保險區域點數法總額預算和按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則》《遂寧市按中醫療效價值開展DRG醫保付費管理辦法》《遂寧市按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費特殊病例管理辦法（試行）》等一系列辦法，推動DRG付費規則與本地醫療服務實際進一步契合。

要讓DRG付費改革真正落地見效，關鍵在於調動醫療機構和區縣醫保部門的積極性。

“醫療機構作為診療服務的直接提供者，其配合程度直接影響改革成效。”何昌斌介紹，遂寧通過建立協商談判機制、月度分組反饋機制、年度清算修正制度等，及時解決問題，防范矛盾積累﹔同時，配套開展專業培訓，引導醫療機構學習運用付費規則，提升精細化運營能力。

針對區縣醫保管理部門動力不足的問題，2024年，遂寧還創新實施了區域總額預算管理，將總額控制目標分解到屬地，並同步建立“結余留用、合理超支分擔”的調控機制。“在年度清算時我們還會根據各區域參保征收情況、基金管理情況等因素進行調劑，完成得好就多補，反之少補。”在何昌斌看來，這樣既避免了“一刀切”管控的僵化，又激發了基層管理部門的創新活力。

醫院：從“被動控費”變“主動提質”

“實行DRG付費改革后，我們不得不‘精打細算’，現在已初顯成效。”遂寧市中心醫院副院長吳涯昆指著電腦上的數據說，2024年，患者次均住院費用較2020年下降12%，藥品費用下降5%，醫療費用增長得到有效控制。

事實上，在DRG付費改革初期，醫療機構面臨著很大壓力。“作為醫院，我們的核心使命是保障患者治療效果。在DRG付費模式下，我們既要確保醫療質量不打折扣，又要合理控制治療費用，同時還要維持醫院可持續發展。”吳涯昆表示，要實現這個多維度的平衡確實充滿挑戰。

吳涯昆稱，市中心醫院是區域綜合性龍頭醫院，收治的疑難雜症、重病患者相較於市內其他醫院更多。而這類患者所需的醫療成本比普通患者高得多，因此在新的醫保支付方式下，面臨的虧損風險更大。

通過“被動控費”轉化為“主動提質”，市中心醫院找到了破局之道。

吳涯昆介紹，具體從三個維度發力：一是實行分級診療，與基層醫療機構實現雙向轉診、急慢分治、上下聯動，自身騰出更多的醫療資源救治疑難雜症、重病患者，並通過醫聯體模式下派專家、骨干提升基層醫療服務能力。二是優化診療流程，採用標准化臨床路徑，避免過度醫療，並大力推行日間手術和日間診療提升診療效率，減少治療費用。三是提升精細化管理水平，實行區域檢查檢驗結果互認，避免不必要的檢查﹔針對藥品、耗材採取從入院到臨床使用，再到使用后評價全流程監管，嚴格控制醫療成本。

“為確保DRG付費改革在臨床終端落地見效，遂寧醫保部門還建立了‘2+3+2’激勵約束考核機制。”吳涯昆說，其中，對CMI值（病例組合指數）考核，避免了老百姓所擔憂的醫院為控費而推諉疑難雜症、重症病人，四級手術佔比、重點學科建設加分指標又激勵醫院不斷提升、創新專業技術。

DRG付費就像一把尺子，倒逼醫療機構提升效率和服務質量。全市三級定點醫療機構CMI值由1.42上升為1.45，四級手術佔比增長0.93%，學科建設水平顯著提高。

患者：花錢少了，醫療體驗更好了

“沒想到，一天就能出院，不僅節省住院費用，還能享受和普通住院一樣的報銷待遇！”做完乳腺腫塊微創旋切手術的患者李蘭芳（化名）拿著結算單感慨道。

據李蘭芳的主治醫生遂寧市中心醫院乳腺甲狀腺外科副主任楊磊介紹，該病例符合日間手術標准，通過規范化的臨床路徑管理，相較以往同類普通住院患者能節省10%左右的費用。

楊磊坦言，自從實行DRG付費后，有患者擔心因為控費而影響治療效果。作為醫生，最初他也擔憂，“如果在診療過程中出現費用超標會不會由醫生自己承擔，難道真要‘一手拿計算器，一手拿聽診器’？”

“醫保部門、醫院組織開展DRG付費培訓后，我們對這項改革有了更深入的認識。”楊磊說，減少患者治療費用不是一味控費，醫生在保障治療效果的基礎上，使用集採藥品和低費用耗材，並嚴格按照標准化臨床路徑進行診療。而對於疑難重症患者，醫保部門專門設立了“特病單議”機制，並將CMI值納入考核指標，既能保障患者權益，又避免醫院因“一刀切”受損。

楊磊認為，成功治愈每一位疑難重症患者不僅能為醫生帶來職業成就感，更能轉化為精進醫療技術的內生動力。在大家共同努力下，科室近年來實現了乳腺重建手術與甲狀腺腔鏡手術領域的雙重技術突破。

面對醫療技術快速迭代與患者需求持續升級的發展態勢，楊磊希望，醫保支付改革能夠進一步完善精細化分組，同時加大對醫療創新技術的政策支持力度，為提升診療服務水平創造更有利的條件。

在患者獲得感顯著提升的同時，醫保支付政策的精細化設計也為醫療資源優化和基金長效運行提供了有力支撐。據統計，2024年，遂寧實現醫保統籌基金總支出增速放緩，住院費用同比下降2.66%，清算支付率同比上升3.1%﹔同時，通過“中醫優勢病種傾斜支付”等政策，推動中醫藥服務佔比提升5%。

同年，全市79.9%的定點醫療機構實現DRG付費結余，醫保基金當期結余達7.64億元，參保人員市內次均住院費用同比降低4.43%，個人次均自付費用同比降低4.44%。（王波、聶艷萍）

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