成都醫保局局長楊曉濤:向創新要活力 打造全國醫保“試驗田”

2021年04月12日12:05  來源:人民網
 
原標題:成都醫保局局長楊曉濤:向創新要活力 打造全國醫保“試驗田”

  “截至2020年12月底,成都市城鎮職工基本醫療保險參保995.98萬人,城鄉居民基本醫療保險參保836.75萬人,實現了基本醫療保險的全覆蓋。”成都市醫療保障局黨組書記、局長楊曉濤介紹,近年來,成都市從做實基本醫療保障、指導社商保險互補、打造醫保聯盟平台三個維度,多措並舉,對加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系進行了思考與實踐。

  全面發力 做實基本醫療保障

  作為實際管理人口超2200萬的超大城市,近年來,成都市不斷探索醫保服務觸角,逐步從常住人口向服務人口覆蓋,力爭以最優供給滿足市民、最好資源服務市民,讓市民在家門口就能享受到高品質醫保服務。

  成都是如何推動實現高品質醫保服務的呢?對此,楊曉濤介紹,首先要在立足本職中向服務要滿意,用心用情當好“守護人”。

  他介紹,為聚焦群眾“看病難”“看病貴”問題,成都市醫保局全面推進國家組織藥品集採,共計採購中選品種21330.79萬片(粒、支),實現集採試點任務超量完成,超額量近47.89%﹔同時,以按藥品單獨保障模式,構建國家談判藥品支付新場景,解決談判藥品進了“醫保門”,進不了“醫院門”的問題。

  據了解,截至2020年底,成都市共有58家談判藥品納入按藥品單獨保障范圍,基金結算12.89萬人次,支出7.44億元﹔將29項醫療康復項目納入醫保支付,保障殘疾人群醫保權益,出台《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》,增補門特5個病種、調整高血壓和結核病內涵,健全特殊病種保障﹔積極爭取西南5省(市、區)異地就醫平台在成都落地,成為繼長三角地區后第二個跨省門診直接結算開通地區,全市開通了跨省門診和藥店購藥直接結算的醫藥機構共4176家。

  “還要在醫保改革中向創新要活力,打造全國醫保‘試驗田’。”楊曉濤分享了成都在緩解失能、半失能老人照護難題方面的實踐。他說,成都市醫保局探索長期照護保險試點,在出台完善23個長期照護保險試點文件的基礎上,構建了“城鄉一體、標准引領、服務可及、監管有力”的長期照護試點標准,基本形成了適應經濟社會發展和老齡發展的制度體系。截至2020年7月,制度覆蓋參保人員883.01萬人,待遇支付2.81萬人、45.89萬人次,基金支付5.64億元。

  “同時,聚焦醫保基金監管機制不完善、監管方式相對粗放、監管力量嚴重不足等問題,成都醫保局出台了《成都市打擊醫療機構內外勾結欺詐騙保行為十六條工作措施》,穩步推進全國醫保智能監控示范點建設。”楊曉濤稱,2020年,共實現追回違規費用5648.70萬元,要求機構支付違約金4363.99萬元。

  “最后,要在問計於民中向擔當要作為,推動醫保政策‘接地氣’。”楊曉濤表示,通過創新搭建“蓉城醫保客廳”等形式,積極收集群眾對醫保的建議意見,成都市醫保局探索建立了持續穩定、科學合理的城鄉居民基本醫療保險籌資機制,研究標准繳費統一的實現路徑,落實待遇與繳費挂鉤的政策體系﹔探索改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制﹔高規格推廣數字載體,分層分級、多策聯動、有的放矢推廣醫保電子憑証。工作啟動1個月以來,全市已激活醫保電子憑証237萬人,開通機構1.4萬余家。

  為積極推動各方參與醫保治理,進一步完善協商談判機制、協議管理機制、風險分擔機制、第三方監督機制等,楊曉濤介紹,成都積極推動各方參與醫保治理,搭建了醫療機構、醫務人員、醫藥企業、參保對象等各方參與的治理體系,構建了互利共贏、共享發展的新機制﹔引進專業化社會力量,利用先進的信息技術手段,推動醫保制度設計更加科學、管理更加精細、服務更加人性。

  創新理念 社商保險有效互補

  在楊曉濤看來,近年來成都市醫療保障制度雖然不斷完善,基本醫保、大病保險、醫療救助等社會保障制度形成互相補充,但隨著社會經濟發展水平不斷提高,醫療保障制度“保基本”的功能定位已難以滿足人民群眾更加多元化、多層次的健康保障需求,而商業健康保險正是破解這一難題的重要環節。

  他介紹,成都市以醫保非基金資源引導市場主體推出“惠蓉保”普惠式商業健康保險試點項目,初步形成了“惠蓉保生態系統”。從群眾獲得感上看,這一項目緊密銜接社會基本醫療保險,內容涵蓋了社會基本醫療保險范圍內的醫療費用,在覆蓋住院費用、門診特病費用的同時,保障醫保范圍外的20種腫瘤及罕見病的高額自費藥品費用,最高保障額度可達100萬元。

  據悉,在高額保障的基礎上,“惠蓉保”為參保人提供腫瘤疾病咨詢、分診服務、藥品直付和藥品配送等10項貫穿診前、診中、診后的全流程醫療健康管理服務。截至2020年底,該項目參保人數超過310萬人,累計賠付1442人次,最高賠付23.63萬元,單次理賠個人自付比例最高降低75%﹔最大單筆賠付41.67萬元,5萬元以上賠付數量30起,10萬元以上賠付數量10起。

  從政府與市場主體來看,這一項目可以說是政府對構建多層次醫療保障體系的有力嘗試。楊曉濤稱,經過試運行后,政府對商業健康保險指導的邏輯起點和邊界基本清晰,通過非基金資源促進產品的設計和推廣工作,在宏觀層面予以指導,並搭建社保、商保“一站式”結算平台,開放醫保數據、渠道支持商業健康保險產品設計和理賠服務,中觀、微觀層面則由市場主體自我管理、自我淨化﹔市場主體對商業健康保險服務理念也更加優化。“目前,主動尋找理賠人群、創新提供健康增值服務等10項措施,不斷提高了結算效率,獲得群眾初步認可。”他表示。

  打破瓶頸 創新成立醫保聯盟

  不可否認,醫保管理依然存在諸多與人民群眾日益增長的健康保障需求不相適應的問題。據了解,成都市醫保局於2019年創新成立國際消費中心醫療保障戰略聯盟(以下簡稱“醫保聯盟”),旨在解決現有醫保在運行機制、管理水平和服務模式等方面的難題,充分挖掘整合優勢資源,力求形成暢通高效的對接機制,加速推進多層次、高質量醫療保障體系建設。

  楊曉濤介紹,醫保聯盟主要圍繞和服務全市醫藥健康產業發展大局,探索醫療保障高質量發展新路徑。為更好發揮平台效應,成都不斷招引聯盟成員,並發布了《成都國際消費中心城市醫療保障戰略聯盟機會清單》,涉及28個項目供給機會、17條需求。如今,醫保聯盟已從成立之初隻擁有20余家會員單位,逐漸發展到擁有涵蓋銀行、保險公司、醫療中介服務公司、高新科技企業等主體的60余家聯盟成員,成為政府、市場、社會各方力量參與的合作平台載體,持續探索更有效的共治共享路徑。在2020年抗擊新冠肺炎疫情期間,醫保聯盟會員結合醫保數據支撐,創新金融服務方式,主動服務疫情影響嚴重的企業,發放“醫保貸”總金額逾110億元。

  面向“十四五”,楊曉濤表示,成都市醫保局將發揮醫保系統行業優勢,組建“成都醫保幸福美好生活守護者聯盟”,實施“助收行動”“公服倍增行動”“營商行動”“筑夢行動”“春風行動”五大醫保守護行動,涉及醫保服務、醫療救助、基金監管、長照試點、產業服務等方面,包含市民群眾、金融機構、醫療機構和醫藥企業等多個主體,用可感知、可體驗的“醫保守護”筑牢成都高品質生活宜居地優勢。

  談及“到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”的戰略願景,楊曉濤表示,成都醫保局將積極引導推動醫療保障與健康保險融合發展,堅持普惠式產品起步,豐富和完善健康保險產品體系,擴大健康保險覆蓋范圍,充分發揮健康保險在保障民生、促進消費、拉動內需等方面的重要作用,致力於加速構建形成多層次、高質量的醫療保障體系,為建設踐行新發展理念的公園城市示范區貢獻力量。

(責編:高紅霞、羅昱)