成都市醫保局:打造“智慧醫保” 推動醫保治理現代化項目

2019年11月22日10:44  來源:人民網-四川頻道
 

人民網成都11月22日電 黨的十九屆四中全會審議通過的《中共中央關於堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》,明確提出要規范社保基金管理,提高醫療保障水平﹔並強調要推進數字政府建設,加強數據有序共享,運用互聯網、大數據、人工智能等技術手段進行行政管理。這為破解當下醫保管理難題、提高醫保治理現代化水平提供了基本遵循。成都市醫療保障局成立后,充分發揮成都在數字新經濟領域的產業資源和技術優勢,以大數據、雲計算、區塊鏈等新一代信息技術為支撐,完成職能並轉的同時實現數據共享、資源整合,探索打造了“智慧醫保”大平台,在推動醫療保障治理體系和能力現代化上邁出了堅實步伐,為國際醫療消費中心建設打下了良好基礎。

近年來,隨著健康中國戰略的深入實施和全面建成小康社會進程的加快,成都醫療保障工作面臨的形勢發生了深刻變化,群眾對高質量醫療保障水平的需求日益強烈,傳統醫保管理模式顯得捉襟見肘、難以為繼,對醫保治理體系和治理能力提出了嚴峻挑戰。主要體現在多元化主體對醫保基金的多樣訴求不斷增加、醫保制度未體現精算平衡導致可持續性堪憂、人口老齡化帶來醫療保障服務需求不斷增長、社會發展和醫藥技術進步增加醫保支付壓力、人少力小壓力大的傳統模式不適應服務需求以及“以靜待動”的監管方式不能應對復雜形勢變化六個方面。

打造“8124”智能監管體系 探索“智慧醫保”新模式

成都市醫保局堅持問題導向,運用互聯網的思維和辦法,打造“8124”智能監管體系,整合融通八個基礎數據庫,一體化構建全市醫保數據中心,全面覆蓋兩定服務機構、醫保醫生、參保人、醫保經辦機構等四類對象,實施全天候、無死角的宏觀和微觀監測,做到及時響應、自動識別、系統處置,探索出一套“智慧醫保”新模式。

構建“最強大腦”,應對復雜多變局面。探索醫保大數據、人工智能、區塊鏈、物聯網等現代信息技術的融合創新,以高質量的信息化根基為支撐,監管與服務同步協同,構建基金安全的互聯網。通過堅持問題導向,聚焦醫保稽核管理工作規范性、公平性、公正性,依托“大數據+智慧監管”平台,整合全市醫保監管有限人力資源,線上生成醫保稽核任務情報,經辦部門在線領取,線下核查、取証,並最終將處理結果錄入監管平台,實現醫保稽核線上線下O2O閉環聯動機制。

架設“智慧警燈”,增強應急預警能力。充分發揮成都科技公司和技術專家高端智能聚集優勢,深化“大數據+智慧監管”的大數據平台運用。目前已建成的頻繁就醫、住院時間重疊、滯留住院和虛假醫療服務4個場景,搭建多方共同參與的醫保大數據反欺詐事后協同機制,自動識別預警醫療機構可疑違法違規行為,偵測發現部分疑點數據的精准度超過90%。

打通“數據通絡”,打造多元共治格局。在全國率先探索出“智慧醫保”新模式,形成了以醫保大數據治理為核心、實時在線監控系統和移動稽核APP平台為兩翼骨干支撐,依托互聯網、視頻影像、智能手環、人臉識別四項現代信息技術深度應用,推動形成醫療保障監管部門、醫療機構、醫保醫生、參保人、科技企業、技術專家等多方參與(簡稱“一核兩翼、四項技術、多方參與”)的“124+N”新平台,構建起全面體現新發展理念最具精准度的“大數據+智慧監管”生態體系。

結合“區塊溯源”,提升數據安全共享。區塊鏈技術具有分散性好、敏感性高、安全性強的特性與醫療保障工作場景天然契合,是技術最佳落地領域。通過在參保人、醫療機構、醫保經辦機構之間建立共享共識的“公共賬本”,形成強有力的信任關系,將極大提高欺詐識別和風險防范。醫保智慧監管平台結合“區塊溯源”技術,通過匯集參保患者在各醫藥機構就診的檢查、用藥、診斷等過程數據,建立了針對全市參保人的“醫保行為畫像”,為智慧城市治理和打擊欺詐騙保提供了信息支撐。

大數據+智慧監管 讓參保人看病更便宜更方便

目前,成都正通過“智慧醫保”建設,努力讓醫療服務質量更高、讓所有參保人看病更便宜更方便,形成由政府主導、市場參與、多邊合作的聯動機制,為產業和城市發展賦能,為改善和保護民生護航。

據了解,成都市醫保局緊密圍繞市委市政府中心工作,依托項目“大樹”,深化智慧監管平台大數據資源運用。對全市乙肝類藥品使用和報銷情況進行大數據分析,快速生成標的類目分析結果,精准助力高新生物醫藥招商引資工作﹔開展精准稽核,今年1-9月累計現場檢查醫藥機構13523家,查出違規機構3465家,查實違規金額1395.38萬元,要求違規機構支付違約金1479.57萬元﹔加快生物產業生態圈體系構建,今年上半年高新區生物醫藥產業實現規模以上工業產值145.1億元,同比增長16.8%。

今年5月,成都市被遴選為國家醫保智能監控示范點。國家醫療保障局施子海副局長和基金監管司黃華波司長先后來成都調研時表示“成都醫保在智能監控和醫保數據分析方面工作創新舉措多、前瞻思維意識強,部分工作已處於全國前列水平,積累的相關經驗可在全國范圍推廣。”截止目前,上海、天津、廣州等80余家兄弟單位先后來蓉就智慧監管成都模式把臂長談,交流經驗。

當下,成都已完成了和四川省五個經濟區醫保協同發展戰略協議簽署,依靠數據互聯,資源共享,優勢互補,主動為民增利,實現醫療保障事業協同發展省內全覆蓋。一批便民利民服務如省內費用實時結算、掃碼購藥、異地備案手機辦理等相繼推出。在這過程中,“大數據+智慧監管”開啟全程“電子監控”,疏通醫保服務的“堵點”,有效增強了參保群眾的幸福感、獲得感和安全感。初步實現了新時代醫保在國家治理中的積極社會功能、有效的經濟功能、穩健的政治功能和應對危機的穩定功能。(閆祎晨) 

(責編:袁菡苓、高紅霞)